临床中补钾方法与注意事项.doc

补钾自身是有原则的：1无尿一般不补；2不可静脉推注；3严重低钾时，补钾应先快后慢，最快每小时1gKCL，一般每小时0.75g；4注意补钾过快导致的高钾血症。3-4.5g KCL可使血钾暂升高1-1.5mmol/L，补10-12gKCL可使血钾暂时升高2.5-3.5mmol/L，但不久还可下降；5不能操之过急，每日6g 为宜；6注意补Mg；7补钾最佳用生理盐水，最佳不用葡萄糖溶液，否则也许会使血清钾更低。
当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!
用微泵补钾容易控制速度,比较安全!
口服10%的 KCL溶液吸取好,并且安全,所以低钾患者可以口服补钾的尽量选择口服
补钾后还需要一定的时间才干达成细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!

其实对于危重病患者的补钾，我们往往会碰见这样的情况：那就是患者血钾非常低，甚至低于2.5mmol/L以下，此时是需要快速提高血钾浓度至相对安全的水平，而危重病患者胃肠道也许又不能使用，常规补钾（0.3％浓度）需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们经常通过深静脉用微量泵直接泵入10％氯化钾，1g氯化钾在1～2小时内泵入，3～4小时复查血钾，而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾，受浓度限制小（由于对血管刺激小），而速度才是至关重要的。1gKCl/h相称于13mmol/h，这是允许的补钾速度（<20mmol/h）。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入10％氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。

安全补钾的关键不是浓度，而是速度<20MMOL/h（华盛顿内科手册第30版）。而具体的方法应当遵循以下原则：
1. 重度缺钾（血钾小于2mmol/L）应首选静脉补钾，特别建议深静脉，采用静脉灌注泵。浓度最高不超过千分之60。最常用KCL 1g－1.5g/50ml，（千分之20－30）速度不超过20mmol/H（1.5g/H）。由于浓度较高，应当进行连续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血症和/或心脏停搏.
如无条件开放中心静脉，尽管高浓度钾对静脉刺激极大，权衡利弊，仍应进行外周补钾，浓度最高不超过千分子30，速度同上。最多就是静脉炎了。注意：此时仍应强调控制输入速度，必须应用微泵。速度同前述。
2.血钾接近正常以后补钾以口服为主，静脉为辅。口服和静脉同时进行。浓度超过0.6%的KCl溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成，同时由于局部高浓度K+离子的刺激，患者的痛感强烈。因此，无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁通过外周静脉输入超过0.6%的K+溶液，也就是说外周最高浓度是0.45%。一般来说，国内除ICU以外，基本上外周静脉补钾都使用0.3%的氯化钾溶液，补充速度虽然慢一点但是安全系数则要高得多且不容易出现纠纷（国内的医疗环境，安全第一，无奈阿）。
口服补钾：10％的KCL，每次10ml，每日3－4次。可以加入到橙汁中改善口感，宜加用胃黏膜保护剂，减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺激导致胃黏膜糜烂出血。10%枸橼酸钾（100ml/瓶，1g枸橼酸钾含钾4.5mmol），20-30ml tid。不建议口服补达秀，因补达秀补钾较KCL慢。
对于口服补钾的一个结识误区就是口服补钾不会引起高钾血症，所以口服补钾同样要注意监测血钾。
3.还可以灌肠补钾，但应用较少。可用生理盐水20ml+10%KCL30ml保存灌肠，保存时间最佳在15-20分钟以上，1-2次/天，（间隔时间10-12小时）。危重病例不宜灌肠补钾（为什么？）
4.观测是否存在其他问题，是否有稀释性的低纳血症 ，查血气，纠正代谢性碱中毒，补钾的同时补点镁。
5.关于补钾所用液体：补充KCl,用葡萄糖液不是抱负选择,由于随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,症状加剧,特别是洋地黄化病人.注意很多人喜欢用极化液补钾，这个时候先不要加用胰岛素，以免进一步减低血钾水平。

配液选择：稀释氯化钾应选择盐水，尽量避免使用葡萄糖溶液特别是高糖溶液，由于葡萄糖进入体内后会增长胰岛素的分泌，从而促使钾离子向细胞内转移而加重低钾血症。
配液浓度、补液速度：常规补钾原则是浓度不大于 0 .3%、速度不大于 60 滴/分钟、见尿补钾，但是严重低钾患者应具体对待，笔者认为补液的浓度和速度不是重要问题，关键在于单位时间内的入量多少，浓度高时减慢滴速同样是非常安全的，应当具体灵活掌握方法。给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度，以防患者自己随意调节滴速而导致危险。
特殊患者补钾：如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么办？这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾，按常规方法补钾肯定有矛盾，解决这一矛盾的唯一办法就是提高氯化钾溶液浓度而减慢输入的速度，最佳方法是采用 "微量泵" 控制输液，可用 30mL 盐或糖水加氯化钾 20mL 以 20~25mL/h 速度给药，既控制了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应当考虑控制液体的入量，由于大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而增长钾的排出，不利于低血钾的纠正，此时采用“微量泵补钾”技术不失为一选择方法。
大多数低钾血症者并不是主任所说的"重要是细胞内缺钾,"而事实上是细胞外缺钾,细胞内外钾的浓度差为30:1,细胞外钾的功能是巨大的,所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾,本人曾建议有关教材编著专家修改有补钾的相关规则,也许会挽救很多因低钾而死亡的病人,本人曾"违规补钾"成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人,假如严格按书本来做的话病人早死了,我也不知书本上的规则是怎么得来的,估计是少数专家凭空想象制定的.

曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法，譬如说利多卡因、多巴 胺等。而在阜外医院进修ICU时见过他们在心脏体外循环术后用3%KCl的，但是常用的还是1%KCl 100ml一小时泵完补钾。对此我的理解是：
重要的是见尿补钾，补钾时应密切观测尿量>30-40ml/h。
对于胃肠道功能许可，应一方面考虑或配合静脉途径补钾。
补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明：每小时最大量20mmol/L，约合1.5g KCl。
静脉补钾的途径：<0.3%时可选用外周静脉；而>0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激导致外周静脉炎。
高浓度补钾最佳能在ICU中或严密监测下进行。
我们的经验是1%KCl 100ml一小时匀速泵完补钾，根据低钾的限度来决定是补1g还是2g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。
鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属在场时，还是谨小慎微点好。

一、关于钾的代谢

1、消化道内的正常代谢：
成人每日摄取钾盐2-4g即可以满足代谢之需。K在食道中不吸取；胃内有少量K穿过胃黏膜细胞；小肠（重要是回肠）吸取摄入K量的90%；其余10%左右随粪便排出体外。K被吸取的也许机制：①肠壁细胞由受体调节的“钠泵”积极转运②直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入③K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透，入血机制是通过细胞旁短路吸取。

在各种消化液中，小肠液和血浆K浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为6-7L,正常情况下消化液中的电解质几乎所有重吸取，再加上摄入的电解质，消化道每日约互换K 150-200mmol左右（空肠以上部位以排K为主，回肠段以吸取K为主）。

消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素，也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。

2、钾在消化道内的吸取

钾摄入之后不断的被吸取，吸取量与摄入量固然成正相关，但吸取入血的速度应当认为是比较缓和的。

有资料证明进食K后数小时当中，血K浓度变化并不大，并未见血K显著增高的现象，这虽然与肾脏进行排K调节有关，其中也也许存在着一种肠道吸取K的缓调节机制，进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提醒着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大，但对病员总是比较安全的，其道理应当也在于此。另一方面从临床观测又发现，胃肠道对K的吸取并非随血K浓度高低调节其吸取量和吸取速度。在低血钾时，消化道总体吸取功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K的吸取；高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸取。(以上引自A )

正常人从食物中摄入的钾在40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好，血清钾浓度不会改变：当每日摄入钾在15-20mmol时，通过4-7天后尿排出钾才开始减少，此时体内缺钾已达250mmol左右；当每日摄入钾1-10mmol时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至可以连续21天之久。(引自B )

二、关于补钾：

1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐防止低钾。(引自B )

2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。（氯化钾：13.3mmol/g 枸橼酸钾：8.3mmol/g 醋酸钾：6mmol/g）。(引自A、B )

3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 （引自B ）

需注意：
①无尿一般不补钾，除非血钾明显减少（1日无尿血钾上升0.3mmol/L）。（引自B ）

②常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受；若需增长补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾（5.5mmol/g）10-20ml于同一液体中静脉滴入。（引自B ）

③补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需通过15小时细胞内外才干达成平衡,4小时才干经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h；（心脏术后出现心律失常）凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾1.0~1.5g，一般心律失常可以获得纠正。（引自A、B、D）

④若碰到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表达体内缺钾限度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl，但必须有心电图监护观测。（引自A）

⑤病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管；（心脏手术）术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%~3%不等，依据血钾情况而定。（引自C、E）

A《钾的代谢和临床》冯连文主编 41-43 页
B《水、电解质、酸碱平衡失调的鉴定与解决》张树基 罗明绮 57-63页
C《内科学》第五版 864页
D《心脏血管外科学》第二版 兰希纯主编 273页
E《心脏外科学》吴清玉主编 189页

CVP的正常范围：5-12CMH2O。
影响因素:
1.病理因素:
1)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎.
2)减少:失血,脱水,外周血管张力减退.
2.神经体液因素:
1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增长.
2)减少:低压感受器作用增强.
3.药物因素:
1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素.
2)减少:应用扩血管药,心衰用洋地黄后.
4.其他因素导致CVP增高:
1)PEEP,正压通气.
2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿.
高血压的病理生理改变假如影响到上面的一些因素,也许导致CVP改变.