老年人生活自理能力评估表.doc

附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号： ）
申请人姓名：

居 住 地 址：

街道（镇） 居（村）委会
评 估 日 期：

年 月 日
评 估 类 别：

首次评估 £ 复检评估 £ 持续评估 £
申请人类别：

£城镇“三无”老人 £低保家庭老人
£低保边缘家庭老人 £城镇“三老”优抚对象
£其他老人
评 估 结 论：

正常£ 自理£ 半自理£ 不能自理£
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
8 / 9
申请人基本情况
一、个人资料
姓名

身份证号

性别

婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
民族

文化程度
□文盲 □小学 □初中
□高中 □大专 □本科及以上
出生年月

年 龄

原工作单位

户籍
所在地
街道(镇) 居(村)委会 路 号 室
居住地址
街道(镇) 居(村)委会 路 号 室
月综合收入（元）

联系电话（或监护人电话）

子女情况
姓 名
称谓
工作单位
月综合
收入（元）
联系电话

二、目前生活状况
经济状况
□退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构
住房性质
□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房
帮助照料
● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否
● 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他：
既往病史

过敏的食物或药物

委托用药

.
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤
独立完成

需要将食物送至床边完成
需要协助将食物切碎、搅碎后完成
完全需要喂食完成

正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分 £
1分 £
3分 £
5分 £
(2)
个
人
卫
生
修饰、洗澡等
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助
在他人协助下完成
完全依赖他人帮助完成
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分 £
1分 £
3分 £
5分 £
(3)
穿
衣
穿脱衣服
独立完成
送至床边，在指导下自行穿脱
在部分协助下完成
在完全协助下完成
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分 £
1分 £
3分 £
5分 £
(4)
如
厕
及
排
泄
如厕、小便、大便等
独立完成
能表达排便意愿，在搀扶下如厕

经常失禁，在协助下在床边排便
完全失禁，在床上排便
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
(5)
移动
站立、转移、行走、上下楼梯等
独立完成
借助较小外力或助行器完成
在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯
卧床不起，床上运动在协助下进行
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
判断评分参考值
参数项目一 评估结论
0 - 5分
6 - 15分
16 - 26分
27分或以上
生活自理能力正常
生活自理能力轻度依赖
生活自理能力中度依赖
生活自理能力重度依赖
1. 评分总和

2. 判断等级
正常　£
轻度依赖　£
中度依赖　£
重度依赖　£
3. 结论备注

《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)
近
期
记
忆
回想近期发生的事情
对近期发生的事情记忆清晰
对近期发生的事情记忆模糊
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分
经提示也不能记起近期发生的事情
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
(2)
程
序
记
忆
完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等
正确完成
在提示下能正确完成
在反复提示下能正确完成
反复提示也不能完成
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
(3)
定
向
能
力
现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力
定向力
正常
在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等
在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
(4)
判
断
能
力
对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断
能正确作出判断
在提示下基本能作出判断
在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决
判断错误
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
判断评分参考值
参数项目二 评估结论
0 - 7分
8 - 15分
16 - 29分
30分或以上
认知能力正常
认知能力轻度缺失
认知能力中度缺失
认知能力重度缺失
1. 评分总和

2. 判断等级
正常　£
轻度缺失　£
中度缺失　£
重度缺失　£
3. 结论备注

《评估表参数项目》
参数项目三：情绪行为（主要参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
(1)
情
绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解
情绪
稳定
情绪欠稳定，但尚能被人理解
无诱因，情绪变化较大
喜怒无常或毫无反应
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分 £
2分 £
6分 £
10分£
(2)
行
为

动作行为表现有否异常

行为
正常
偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护
经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护
行为异常，需要完全监护
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分 £
2分 £
6分 £
10分£
(3)
沟
通表达
能
力
在交流中能否互相理解
理解准确，表达清晰
提示下能听懂或进行简单表达
反复提示才能部分听懂或简单表达
交流困难，不能理解和表达
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分 £
1分 £
3分 £
5分 £
判断评分参考值
参数项目三 评估结论
0 - 1分
2 - 5分
6 - 14分
15分或以上
情绪行为正常
情绪行为轻度异常
情绪行为中度异常
情绪行为重度异常
1. 评分总和

2. 判断等级
正常　£
轻度异常　£
中度异常　£
重度异常　£
3. 结论备注

《评估表参数项目》
参数项目四：视觉能力（主要参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
判断评分
视
力
有否视力障碍，能否安全照顾自己
在正常环境下能安全照顾自己
在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己
矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾
视觉功能丧失，生活需要完全照顾
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
0分 £
3分 £
6分 £
10分£
判断评分参考值
参数项目四 评估结论
0分
3分
6分
10分
视觉能力正常
视觉能力轻度障碍
视觉能力中度障碍
视觉能力重度障碍
1. 评分总和

2. 判断等级
正常　£
轻度障碍 £
中度障碍　£
重度障碍　£
3. 结论备注

《评估结论》
评估结论一：参数项目总分计算
参数项目
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
评估分值
正常 £ 0分
轻度依赖 £ 6分
中度依赖 £ 18分
重度依赖 £ 30分
正常　£ 0分
轻度缺失 £ 3分
中度缺失　£ 9分
重度缺失　£15分
正常 £ 0分
轻度异常 £ 1分
中度异常 £ 3分
重度异常 £ 5分
正常 £ 0分
轻度障碍 £ 1分
中度障碍 £ 6分
重度障碍 £50分

生活自理能力评分参考值
评估分数总结
0 - 5分
正常
1. 评估总分

6 - 17分
自理
日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。
2. 自理程度
正常　 £
自理　 £
半自理　£
不能自理£
18 - 30分
半自理
日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。
31分或以上
不能自理
日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。
结论备注

《评估结论核准》
评估结论二：确认评估结论
评估小组意见：
经评估，该老人生活自理能力为 。
评估人员签字：
评估小组负责人签字（盖章）
年 月 日