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1、附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申请人姓名： 居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会 评 估 日 期： 年 月 日 评 估 类 别： 首次评估 £ 复检评估 £ 持续评估 £ 申请人类别： £城镇“三无”老人 £低保家庭老人 £低保边缘家庭老人 £城镇“三老”优抚对象 £其他老人 评 估 结 论： 正常£ 自理£ 半自理£ 不能自理£ 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 8
2、/ 9 申请人基本情况 一、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 年 龄 原工作单位 户籍 所在地 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 居住地址 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 月综合收入（元） 联系电话（或监护人电话） 子女情况 姓 名 称谓
3、 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 ● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否 ● 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 既往病史
4、 过敏的食物或药物 委托用药 . 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤 独立完成 需要将食物送至床边完成 需要协助将食物切碎、搅碎后完成 完全需要喂食完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 £ 1分 £ 3分 £ 5分 £ (2) 个 人 卫
5、生 修饰、洗澡等 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助 在他人协助下完成 完全依赖他人帮助完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 £ 1分 £ 3分 £ 5分 £ (3) 穿 衣 穿脱衣服 独立完成 送至床边，在指导下自行穿脱 在部分协助下完成 在完全协助下完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 £ 1分 £ 3分 £ 5分 £ (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、大便等 独立完成 能表达排便意愿，在搀扶下如厕 经常失禁，在协助下在床边排便 完
6、全失禁，在床上排便 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ (5) 移动 站立、转移、行走、上下楼梯等 独立完成 借助较小外力或助行器完成 在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯 卧床不起，床上运动在协助下进行 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ 判断评分参考值 参数项目一 评估结论 0 - 5分 6 - 15分 16 - 26分 27分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力
7、重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度依赖 £ 中度依赖 £ 重度依赖 £ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发生的事情 对近期发生的事情记忆清晰 对近期发生的事情记忆模糊 对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分 经提示也不能记起近期发生的事情 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10
8、分£ (2) 程 序 记 忆 完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等 正确完成 在提示下能正确完成 在反复提示下能正确完成 反复提示也不能完成 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ (3) 定 向 能 力 现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力 定向力 正常 在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等 在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等 经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0
9、分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ (4) 判 断 能 力 对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断 能正确作出判断 在提示下基本能作出判断 在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决 判断错误 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ 判断评分参考值 参数项目二 评估结论 0 - 7分 8 - 15分 16 - 29分 30分或以上 认知能力正常 认知能力轻度缺失 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度缺失
10、 £ 中度缺失 £ 重度缺失 £ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 (1) 情 绪 对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解 情绪 稳定 情绪欠稳定，但尚能被人理解 无诱因，情绪变化较大 喜怒无常或毫无反应 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分 £ 2分 £ 6分 £ 10分£ (2)
11、 行 为 动作行为表现有否异常 行为 正常 偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护 经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护 行为异常，需要完全监护 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分 £ 2分 £ 6分 £ 10分£ (3) 沟 通表达 能 力 在交流中能否互相理解 理解准确，表达清晰 提示下能听懂或进行简单表达 反复提示才能部分听懂或简单表达 交流困难，不能理解和表达 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分 £ 1分 £ 3分 £ 5分 £ 判断评分参考值 参数
12、项目三 评估结论 0 - 1分 2 - 5分 6 - 14分 15分或以上 情绪行为正常 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 视 力 有否视力障碍，能否安全照顾自己
13、 在正常环境下能安全照顾自己 在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己 矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾 视觉功能丧失，生活需要完全照顾 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 0分 £ 3分 £ 6分 £ 10分£ 判断评分参考值 参数项目四 评估结论 0分 3分 6分 10分 视觉能力正常 视觉能力轻度障碍 视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度障碍 £ 中度障碍 £ 重度障碍 £ 3. 结论备注 《评估结论》 评估结论一：参数项
14、目总分计算 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 评估分值 正常 £ 0分 轻度依赖 £ 6分 中度依赖 £ 18分 重度依赖 £ 30分 正常 £ 0分 轻度缺失 £ 3分 中度缺失 £ 9分 重度缺失 £15分 正常 £ 0分 轻度异常 £ 1分 中度异常 £ 3分 重度异常 £ 5分 正常 £ 0分 轻度障碍 £ 1分 中度障碍 £ 6分 重度障碍 £50分 生活自理能力评分参考值 评估分数总结 0 - 5分 正常 1. 评估总分 6 - 17分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。 2. 自理程度 正常 £ 自理 £ 半自理 £ 不能自理£ 18 - 30分 半自理 日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。 31分或以上 不能自理 日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。 结论备注 《评估结论核准》 评估结论二：确认评估结论 评估小组意见： 经评估，该老人生活自理能力为 。 评估人员签字： 评估小组负责人签字（盖章） 年 月 日
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