三级医院医疗核心制度.docx

一、 首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按规定进行病史、体格检查、辅助检查的具体记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，（并告知相关护士接送病人至病区）。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师一方面抢救并及时告知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由迟延和拒绝抢救。 5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查会诊后再转到有关科室治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并办理交接手续。 6.医务科对全院首诊负责制度实行情况实行全程监控，发现问题及时通报和解决。 7.急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极解决，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8.凡不认真执行本制度而导致医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院导致直接经济损失者，由当事人承担责任。二、首问负责制度1.首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责具体耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2.首问负责制度形式涉及：面对面回答询问、回答电话征询、受理来信来访。 3.总体规定：不管在任何场合，不管碰到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4.具体规定：(1)属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； (2)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复； (3)不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待； (4)对于来信来访或其他不能立即回答的问题，一定要记录初次接待时间，并按医院有关规定准时答复。三、三级医师查房制度 1.科主任、主任（副主任）医师查房制度 (1)每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。 (2) 科主任、主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊。 (3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 (4)运用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学及医疗水平。 (5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2.主治医师查房制度 (1)每日查房一次，应有本病房住院医师、进修医师、实习医生、责任护士参与。 (2)对所主管病人分组进行系统查房，拟定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评估。 (3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的解决措施，必要时进行晚查房。 (4)对新入院病人、重危病人、诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明因素。 (5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任报告并安排主任（副主任）查房。 (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 (7)系统检查病历和各项医疗记录，具体了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观测治疗效果等，及时发现问题和解决问题。 (8)检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。做好会诊工作。 (9)决定病人的出院、转科、转院等问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3.住院医师查房制度 (1)对所管的病人每日至少查房一次，一般规定上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增长巡视次数，发现病情变化及时解决。 (2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师报告。 (3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时贯彻会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 (4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术环节、疗效鉴定及医疗操作要点。 (5)检查当天医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并积极征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 (6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、疑难病例讨论制度 凡碰到疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持疑难病例讨论，告知有关人员参与，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1.入院1周仍未能拟定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或主任（副主任）医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以拟定诊疗措施。五、术前病例讨论制度对重大、疑难(病情较重、手术难度较大、有严重并发症)、特殊人群（年老者、年幼者、患有多种疾病者）或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参与。订出手术方案、术后观测事项以及护理规定等。讨论情况于术前具体记入病历。一般手术，也规定进行相应术前病例讨论。六、 死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，医护和有关人员参与，必要时，医务办派人参与。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。 死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡因素。(2)诊断是否对的。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 此后的努力方向。七、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 1.科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学故意义的病例，由主治医师提出，科主任或主任（副主任）医师决定并召集本科有关医务人员参与，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 2.科间会诊 (1)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批批准，并坚持同级对同级的原则。 会诊医师规定主治医师以上医师担任，会诊医师接到会诊告知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同解决。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及规定，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。同时电子病历中应有会诊医嘱并通过电子病历会诊系统发送会诊申请。 被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表达对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及解决意见具体记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师来协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽也许不迟于下班前一小时（急症例外）。 (3)急诊会诊 急诊科值班医师对于本科难以解决、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话告知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。急诊科要做好会诊记录及登记。 (4)院内大会诊 提请医务科组织的全院大会诊，一般应涉及三个以上专业科室，由科主任审核并签字后，送医务科安排。会诊的目的：重要是解决诊断不明确的问题。会诊范围：A、罕见、少见、疑难、复杂的疾病。B、治疗中存在的矛盾吗，本专业专家组讨论后，对治疗方案的决策仍存在困难。C、新技术和项目。D、高难度、高风险的手术、治疗、介入等。E、复杂、严重外伤。会诊程序：A、经治医师填写会诊单，经治疗组专家审核。B、科主任（主人出差可委托副主任）审核并签字。C、会诊申请单及时交送医务科，会诊一般三日内完毕，急会诊当天完毕。D、一般情况下，由医务科告知科主任，由科主任或指派资深专家（副高职称以上）前往会诊、申请会诊科室可直接点名邀请，医务科将尽量按科室规定告知。E、申请科室须将会诊内容摘要提前准备好，会诊时科室主任（或副主任）必须到场。F、医务科由主任或副主任到场主持及一名干事记录。 (5)院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，涉及简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及规定等情况，科主任签字送医务科，经医务科批准后报分管副院长批准。经医务科与有关医院联系，拟定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。由主治医师或经治医师报告病历并作具体会诊记录，并认真执行会诊拟定的诊疗方案。(6)外出会诊 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及规定。院外会诊亦可采用远程会诊形式。亦可采用电话会诊或书面会诊的形式， 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科批准，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。 外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科批准，医务科根据申请会诊医院的规定，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情报告，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完毕会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 (7)会诊时应注意的问题。 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核批准。 切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要具体介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充足发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊规定。八、危重病人抢救制度1.危重病人的抢救工作应由科主任或主任（副主任）医师和护士长组织，重大抢救应由医务科或院领导组织，所有参与抢救人员要听从指挥，严厉认真，分工协作。 2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，规定准确、清楚、完整，并准确记录执行时间。 3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4.各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便核对。 5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 6.新入院或病情突变的危重病人，应及时告知医务科或总值班，并填写病危告知单一式三份，分别交病人家属和医务科，此外一份贴在病历上。 7.危重病人抢救结果，应报告医务科科主任。九、 手术分级管理制度1、手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易限度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： (1)一类手术：简朴小型手术； (2)二类手术：小型手术及简朴中型手术； (3)三类手术：中型手术及一般大手术；(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 2、各级人员参与手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： (1) 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 (2) 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 (3) 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 (4) 主任医师可担当三、四类手术的术者。 (5) 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，规定副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以保证手术质量和安全。 3、手术批准权限：涉及决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 (1) 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 (2) 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 (3) 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 (4) 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。4、各级医师技术操作范围：(1) 主治医师：心包穿刺术、气管切开术、侧脑室穿刺术、肝穿刺抽脓及活体组织检查术等。(2)住院医师：各种一般穿刺术，如胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、脓肿切开引流术、体表肿物穿刺取样活检术。清创缝合术等。十、分级护理制度：分级护理原则及分级护理要点 一、具有以下情况之一的患者，可以拟定为特级护理：（一）危重随时也许发生病情变化需进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实行联系性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；对特级护理患者的护理涉及以下要点：（一）严密观测患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；（三）根据遗嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实行床旁交接班。附：住院患者基础护理服务项目： 特级护理项 目项 目 内 涵备 注（一）晨间护理1.整理床单元1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单元1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）非进食患者协助进食/水（四）卧床护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮防止及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理二、具有以下情况之一的患者，可以拟定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者；对一级护理患者的护理涉及以下要点：（一）每小时巡视患者，观测患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。附：住院患者基础护理服务项目：一级护理A.患者生活不能自理项 目项 目 内 涵备 注 （一）晨间护理1.整理床单元1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单元1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）非进食患者协助进食/水（四）卧床护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮防止及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理B.患者生活部分自理项 目项 目 内 涵备 注 （一）晨间护理1.整理床单元1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）非进食患者协助进食/水（四）卧床护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮防止及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理三、具有以下情况之一的患者，可以拟定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者；对二级护理患者的护理工作涉及以下要点：（一），每2小时巡视患者，观测患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。附：住院患者基础护理服务项目“二级护理A.患者生活部分自理项 目项 目 内 涵备 注 （一）晨间护理1.整理床单元1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）非进食患者协助进食/水（四）卧床护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮防止及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B.患者生活部分自理项 目项 目 内 涵备 注 （一）整理床单元1次/日（二）患者安全管理四、具有以下情况之一的患者，可以拟定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处在康复期的患者；对三级护理患者的护理涉及以下要点：（一）每3小时巡视患者，关擦患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。附：住院患者基础护理服务项目：三级护理项 目项 目 内 涵备 注 （一）整理床单元1次/日（二）患者安全管理十一、核对制度1.临床科室(1)写病历、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全。 2.手术室(1)接病人时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3.药房：三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.(1)配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.输血科(1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5.检查科(1)采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目的。(2)收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检查后，核对目的、结果。(5)发报告时，核对科别、病房。 6.病理科(1)收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制度片时，核对编号、标本种类、切片数量。(3)诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，核对单位。 7.放射（ct、mr、造影）科(1)检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，核对科别、病房。 8.各临床及相关医技科室(1)各科治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，核对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室(1)准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，核对名称、消毒日期。(3)收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况。 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）(1)检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时核对科别、病房。十二、病历书写基本规范与管理制度1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。5、病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由科室根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。6、对需取得患者书面批准方科进行的医疗活动，应由患者本人签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权人的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。7、新入院病人必须书写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。主诉、现病史、既往史（涉及一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）、个人生活史、女病人月经史、生育史、家族史，体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、初步诊断，由医师书写签字。发病以来诊治通过及结果：要记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的具体通过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。8、专科情况（本科所见）应根据专科需要记录专科特殊情况。9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。10、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。患者入院局限性24小时出院的，书写24小时内入出院记录。患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。24小时内入出院（死亡）记录，内容应涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师署名，初次病程记录，危重病人应有上级医师查房记录，有抢救的病人应有抢救记录。再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及连续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。11、初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕，内容涉及病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。书写平常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，一方面表白记录时间，另起一行记录具体内容。对并为患者根据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应具体到分钟。对危重患者，至少2天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记录一次。患者入院后或手术后应连续记录3天病程记录。12、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。13、有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺。腹腔穿刺等）必须有相应的记录，应在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、结果及换着一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。14、科间、科内或全院性会诊及危重、疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论应作具体记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写会诊记录并签字。各种讨论专页另附。手术病人的术前小结、术后记录等，均应具体地填入病程记录内。手术记录可专页另附。15、麻醉医师应书写麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录。可另立单页。16、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方填写手术安全核查记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，可另立单页。17、手术清点记录由巡回护士在手术结束后及时完毕。手术清点记录另页书写。18、凡交接病人分别由交班医师和接班医师书写交接班记录。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内，每月1次，内容涉及患者入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、诊疗计划、医师署名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。19、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为具体的转诊、专科或转院的记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。20、各种检查结果回报单按顺序粘帖，各种知情批准书、谈话记录应附于病历内。21、出院记录应在患者出院后24小时内完毕，内容应涉及入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师署名等。出院小结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后解决方案和随诊计划，应由住院医师书写，上级医师审查签字。死亡记录应在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。同时填写死亡报告，一式三份留病历一份，上报医务科一份、交家属一份。22、需输血治疗患者应填写输血申请单、输血治疗知情批准书，超过24小时需要重现填写。特殊检查、特殊治疗实行前应填写相应的知情批准书。23、病危患者需及时下达病危告知书，一式两份，一份交患者保存，另一份归病例中保存。24、按照规范书写医嘱单，一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后据实补记。25、中医、中西医结合病历涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。十三、交接班制度1、各病室、急诊科观测室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由科主任(或副主任、护士长)召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班治疗护理情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完毕交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时，并做好记录。 2、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和解决事项记入交班本，并做好床头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。 3、交班具体规定 (1)护士应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应具体记载病人流动情况。 (2)交班前应所有完毕本班工作，并尽也许为下班做好准备，如因特殊情况未能完毕，须说明因素，交接班后继续完毕。 (3)护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 (4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。 (5)交接班时规定认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 (6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 (7)其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。十四、 医疗新技术准入制度1、 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合朔州市人民医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。 2 、凡开展或引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 3 、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 4、新技术新项目要根据我院实际技术能力、条件（涉及设施、设备），一方面由所在科室就其安全性、有效性、适宜性涉及伦理道德方面进行可行性论证，制定周密细致、保证患者安全的方案。5、开展或引进新技术项目先由科室向医务科提出申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向市卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。6、各科室申报材料完善后，由医务科负责组织科技委员会有关专家在七个工作日日进行理论和技术论证，出具论证报告并填写新技术项目认定表，经分管院长批准，由医务科报卫生行政主管部门批准后方可实行。7、充足尊重患者的知情选择权，病人的知情批准等相关资料保存完整，建立新开展的医疗技术档案。十五、谈话告知制度1、医患谈话制度医患谈话制度重要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达成减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。 (1)主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于2-3次的谈话。 (2)第一次谈话为入院谈话，规定病人入院后24小时内完毕，内容为目前病情诊断情况，病情（危、重？），疾病也许出现的并发症，预后，病人可选择的治疗方案及大约费用，所用药物的副作用，也许要做的进一步检查，有关检查的目的、危险限度及患者或家属的意见等。并具体记录医患谈话记录。 (3)第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并具体记录于病志内，具体填写医患谈话记录，必要时病人及家属双签字。 (4) 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等（涉及规定出院、转院、放弃治疗、抢救的病人）。 2 、术前谈话告知制度 (1) 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及也许发生的并发症并签字，术前谈话要突出手术的指针以及非手术治疗的后果（预后0。同时签署相关的手术、各种侵入性检查/治疗知情批准书。 (2) 手术谈话记录由术者负责，住院医师记录，两人同时在场并签字