常见内科急症抢救流程预案郭.doc

常见内科急症急救流程预案心脏骤停一、 急救流程：1. 立即检查有无意识和大动脉搏动。2. 呼喊其他人协助急救，必要时汇报上级。3. 立即按ABCD环节进行复苏（必要时可调整复苏环节次序）。4. 建立上肢大静脉通道并根据医嘱使用复苏药物。5. 持续心电血压监测。6. 头部冰帽降温。二、诊断根据：1.忽然发生意识丧失。2.大动脉脉搏消失。3.呼吸停止。4.心电图体现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。三、救治原则：(一)、心室颤动1.室颤持续则持续三次电击：能量递增为200、200300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出既有组织电活动或呈直线则不必再电击。2 .开放气道或气管插管。3.便携式呼吸器人工呼吸。4.原则胸外按压。5.开放上肢静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg次，每35分钟l次。6.持续心电监护7.可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸镁12g。电击、给药、按压循环进行。8.头部冰帽降温。(二)、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.呼吸器人工呼吸。3.原则胸外按压。4.开放上肢静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电监测。6.头部冰帽降温。四、注意点：肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。.无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。假如用AED除颤则按语音提醒操作。.以上处理无效可试用加大肾上腺素剂量、血管加压素、纳洛酮、碳酸氢钠等药物。急性心肌梗死一、 急救流程：1. 吸氧。2. 生命体征检查和持续监测（心电、血压、脉搏等）。3. 建立上肢大静脉通道，根据医嘱用药。4. 急查心肌酶和其他检查指标。5. 请心内科会诊（绿色通道），必要时汇报上级。二、诊断根据：1.大多有心绞痛病史。2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓和。3.心电图体现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。.心肌酶异常升高。三、救治原则：1.吸氧。2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。3.开通上肢静脉通道，无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15g分钟，可与肝素同用。镇静止痛，吗啡5mg肌注或缓慢静注，或安定10mg肌注或静注。.嚼服阿司匹林150mg。四、注意事项：.持续生命体征和心电监测。.及时处理致命性心律失常和泵衰竭.转送病房或他院时需派人护送并作好复苏准备。急性左心衰竭一、 急救流程：1. 高流量吸氧，半卧位。2. 检查生命体征并持续监测（心肺体征、心电、血压、脉搏等）。3. 建立上肢大静脉通道，根据医嘱用药。4. 必要时拍胸片、查血气等。二、诊断根据：1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。2.临床体现：忽然发生呼吸困难，咳嗽、喘息，大汗，咯白色或粉红色泡沫痰，病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内初期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。心率加紧，呈奔马律，可有心房颤动或室性早搏等心律失常。血压可升高。三、救治原则：1.纯氧吸入，使动脉血氧饱和度到达95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。3.一般可用西地兰0.4mg加速尿20mg缓慢静注，必要时可再静注氨茶碱0.25g。4.含服硝酸甘油0.5mg，每35分钟1次，然后静脉点滴硝酸甘油，从10gmin开始，每10分钟增长10gmin，直至200gmin，使收缩压维持在90100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴压宁定，2550mg加入250ml液体中，根据血压调整滴速。5.静脉注射吗啡35mg，注意此药可克制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用,可改用安定510mg静注。四、注意事项：1.保持呼吸道畅通。2.持续吸氧。3.保持静脉通道畅通。4.使患者呈半坐位，小腿下垂，尽量舒适高血压急症一、 急救流程：1. 吸氧、卧床休息。2. 检查并持续监测意识、瞳孔、血压、脉搏、心电等。3. 必要时查头颅CT。4. 建静脉通道，遵医嘱用镇静、降压、脱水药。二、诊断根据：1.也许有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。2.临床症状多样化，患者有忽然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红等症状甚至昏迷、抽搐。或出现胸闷、呼吸困难、心绞痛、急性左心衰、半身麻木、偏瘫、失语等症状。3.血压急剧上升，收缩压超过26kPa（200mmHg）或舒张压超过17。3kPa（130mmHg）。三、救治原则：在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目。高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。1.安慰患者及其家眷，使其情绪稳定。必要时予以安定10mg肌注。2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道畅通。3.控制血压：血压减少不适宜过快，使血压逐渐减少至16090mmHg上下。可选择硝苯吡啶片舌下含服，或用硝酸甘油、压宁定静脉滴注。4.减少颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或速尿、地塞米松静注，以上药物可配合使用。5.控制抽搐等症状，可选用苯巴比妥、安定等。四、注意事项：1、持续监测心电图及生命体征。2、转送途中给氧。重症支气管哮喘一、 急救流程：1. 吸氧。2. 检查并持续监测生命体征（心肺体征、意识言语、血压脉搏、心电等）。3. 必要时查血气、最大呼气流速、胸片等。4. 建静脉通道，根据医嘱用平喘药。二、诊断根据：（）病史1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2.可有激素依赖和长期应用2受体激动剂史。（二）症状及体征1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，说话不成句，精神紧张甚至昏迷。2.查体 呼吸急促，频率30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。 （三）试验室检查：1. 血气分析示Paco245mmHg，SaO290%。2. 最大呼气流速20ml便潜血(+)； 50ml黑便； 250ml呕血分 级失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血色素(g/L)症 状轻 度中 度重 度1000正常下降120正常70100600ml后血压仍不稳定者。四、注意点：1.要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。2.转送途中行车平稳，亲密观测病情变化，防止剧烈呕吐引起窒息。咯血一、 急救流程：1. 保持呼吸道畅通防止窒息。2. 吸氧。3. 检查并监测生命体征（意识、血压脉搏、心肺体征等）。4. 必要时建立静脉通道，予以镇静、止咳、止血治疗5. 拍胸片、查血常规。二、诊断要点： 1.咯血指喉部如下呼吸器官出血，并经喉及口腔而咯出。100ml次为小量咯血；100300ml次为中等量咯血；300m1次为大咯血。2.大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。3.患者可有喉痒、咳嗽、咯鲜红色血，可混有痰液及泡沫，呈碱性反应。患侧可闻及呼吸音减弱及湿性罗音。4.须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。三、救治原则：迅速止血，保证呼吸道畅通，防止窒息与休克，治疗原发病。1.绝对卧床，患侧在下方，大咯血时迅速体位引流，清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管，吸出血块。保证呼吸道畅通，防止窒息。2.吸氧。3.烦躁、恐惊者可应用安定10mg肌注。但呼吸克制、神志障碍者禁用。4.剧咳者应用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。5.迅速应用止血药物：（1）脑垂体后叶素510u加入液体40m1中，于1020分钟静脉推注完毕；如静注后仍反复咯血，可应用脑垂体后叶素10u加入液体500m1静脉点滴。本药为中等量及大咯血首选药物，它可减少肺动脉与肺静脉压力，减少肺内血流量，有助于止血。但对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。（2）普鲁卡因50100mg加入液体40mL中，于1020分钟静脉注射完或是300mg加入液体500m1中静脉点滴。本药可减少肺循环压力，有助于止血，合用于反复大咯血及中等量咯血。（3）止血芳酸0.6g加人液体500ml中静脉滴注。（4）还可选用立止血、止血敏、云南白药等其他止血药。（5）对年青肺结核咯血患者可用阿托品1mg肌注，同步舌下含服1片心痛定。四、转送注意事项：1.无活动性大咯血。2.保持呼吸道畅通、防止窒息。3.吸氧。4.保持静脉通道畅通。5.必要时心电监测。6.途中严密观测神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。急性有机磷农药中毒一、 急救流程：1. 检查并持续监测生命体征（意识、瞳孔、皮肤脸色、血压脉搏、心肺体征等）。2. 保持呼吸道畅通，必要时吸氧、清除口鼻分泌物。3. 假如为口服中毒则下胃管洗胃，如为经皮肤吸取中毒则清洗体表。4. 急查血胆碱酯酶活力、血药浓度、血常规等。5. 应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂对抗有机磷中毒。6. 建静脉通道。二、 诊断要点：口服或接触有机磷农药后出现如下症状：1毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、流涎出汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿便失禁、肺水肿等。2 烟碱样症状：面部及四肢肌束震颤或肌麻痹，血压升高，严重时可有呼吸肌麻痹。3 中枢神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、高热、抽搐、昏迷及脑水肿。4 血液胆碱酯酶活力减少，轻度中毒70%，中度中毒50%，重度中毒30%。三、救治原则：1清除尚未吸取毒物：如催吐和洗胃导泻，洗胃规定彻底，洗胃完毕，可经胃管注入50%硫酸钠溶液50ml或20%甘露醇200ml导泻，重症者应保留胃管反复洗胃。经皮肤中毒者应彻底清洗体表。2解毒治疗：解毒治疗原则是尽早给药、足量给药、反复给药。 抗胆碱药：目前多选用长托宁，轻度中毒2mg、中度中毒4mg、重度中毒6mg肌注。1小时后症状未明显消失或胆碱酯酶活力仍50%则再次予以上述剂量1/2以迅速到达“长托宁化”，后来应用维持量12mg肌注，612小时1次，维持24小时以上。假如是用阿托品，则轻度中毒用12mg皮下注射或肌内注射，可根据病情14h反复给药。中度中毒用35mg肌内注射或静脉注射，每30min给药1次，直到病状控制满意或轻度阿托品化（阿托品化指标为口干、皮肤干燥、心率90100次/分）,在症状缓和后减少用量并延长用药间隔时间继续维持。重度中毒用510mg 静脉注射，每10分钟给药1次，阿托品化后减量并注射间隔时间延长，维持用药24小时以上。 胆碱酯酶复能剂：目前多选用氯解磷定和长托宁伍用，轻度中毒0.5g、中度中毒1.0g、重度中毒2.0g肌注，1小时后适量反复用药，假如胆碱酯酶活力恢复至60%以上可暂停给药。3对症治疗：严重中毒者多种并发症较多，应进行综合治疗。发生脑水肿、肺水肿者，不可过量输液，需注意维持水、电解质和酸碱平衡。有感染者应抗感染治疗。4.血液净化治疗：严重中毒者可应用血液净化治疗。四、注意事项：1 口服中毒严重者有时需保留胃管反复洗胃。2 洗胃完毕需注入泻剂以清除肠道中尚未被吸取毒物。3 到达“长托宁化”后需维持治疗24小时，并亲密观测病情变化和胆碱酯酶活力变化，以防反跳。4 “长托宁化”重要标志是口干和皮肤干燥，腋下无汗，而瞳孔扩大和颜面潮红并非可靠指标。长托宁过量体现为高热、躁动谵妄，注意剂量要个体化，要在观测中使用，使用中观测。呼吸衰竭一、 急救流程：1 吸氧。2 检查并监测生命体征（意识、血压脉搏、心肺体征等）。3 建静脉通道。4 急查血气、电解质、血常规、心电图、胸片等。5 予以改善通气、氧疗、纠正水电酸碱紊乱、抗感染等治疗，必要时上呼吸机予以机械通气。二、诊断要点：1 临床体现：有引起呼吸衰竭原发疾病，出现呼吸困难、紫绀、意识障碍等。2在原则大气压下，海平面高度静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压PaO2667kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭血气诊断原则。根据血气变化，将呼吸衰竭分为两型，I型系指PaO2下降而PaCO2正常或减少；型系指PaO2下降同步PaCO2升高。3 鉴别诊断：呼衰出现神经系统症状时应与脑血管病、代谢性疾病以及感染中毒性脑病进行鉴别。三、治疗原则：1改善通气(1)排痰：增长水分，湿化痰液，鼓励病人饮水，静脉输液量每日不少于1500ml，兼以超声雾化(氨茶碱025g,-糜蛋白酶5mg、庆大霉素4万u及生理盐水60ml雾化吸人)，以及气管内滴药。口服或注射祛痰剂：如沐舒坦、必消痰及中药祛痰灵、鲜竹沥水等。 加强护理：勤翻身拍背，鼓励病人坐起咳嗽，促使痰排出，必要时人工吸痰。(2)药物治疗：如下药物根据病情需要配合使用。氨茶碱：025g加入25%葡萄糖40m/L液体中缓慢推注，或05g加入500mL液体中静点。肾上腺素能受体兴奋剂：有舒喘灵、喘乐宁、博力康尼和美喘清等。肾上腺皮质激素：琥珀酸氢化考松200mg400mg日静滴，或地塞米松10mg20rng日，使用35日病情好转即停用。肝素：有非特异性抗炎抗过敏作用，并可减少血液和气管分泌物黏稠度。常用剂50mg100mg日静滴，710日为一疗程。呼吸兴奋剂：当CO2滞留明显时使用。可拉明35支溶于500mL液体中静点，或与等量洛贝林同用。纳洛酮：4mg加入500ml液体中静滴，1次/日。2氧气疗法：鼻导管或面罩吸氧，如为II型呼衰应低流量（24L/分）持续吸氧，若氧疗后患者仍意识障碍，不能纠正缺氧，血气pH72，应予以气管插管并行机械通气。3抗感染治疗：可选用头孢类或喹诺酮类。4 纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、加强营养支持疗法，同步积极治疗原发病，对出现合并症予以及时有效治疗。脑出血一、急救流程：1 保持呼吸道畅通，必要时吸痰、吸氧。2 检查并监测生命体征（意识、瞳孔、呼吸、血压脉搏、神经体征等）。3 建静脉通道，必要时留置导尿。4 视病情予以降压、脱水、止血等处理。5 病情容许时及早行头颅CT检查。6 必要时请脑外科会诊。二、 诊断要点：1 临床体现：头痛或头晕、意识障碍、呕吐、偏瘫或感觉障碍、病理反射阳性、血压可升高，可有高血压等心血管病既往史。2 头颅CT可明确诊断。三、 治疗原则：急救脑出血三大原则是管理血压、管理脑压、处理合并症。1一般治疗：患者绝对卧床，防止情绪紧张，保持安静，注意头部抬高1520度。昏迷患者取半侧卧位，头部偏向一侧，予以间断吸氧，保持呼吸道畅通，随时观测生命体征，并防止发生呕吐后误吸等，严格按昏迷患者处理常规进行处置。 2 管理血压：应将血压控制在160/100mmHg如下，不应太低，否则会导致供血局限性后脑损伤等不可挽回后果。可用压宁定静滴控制高血压。3 管理脑压：脑水肿是脑出血重要并发症，也是致命原因之一。脱水治疗一般不少于710天，可用甘露醇、速尿、地塞米松等脱水药。对于出血量不小于50ml、年龄70岁如下患者，手术清除血肿或局部钻孔抽吸治疗也是积极可行措施。4处理并发症 发热：脑出血患者可出现发热，重要有如下四种状况： 感染性发热：重要由肺部感染和尿路感染引起，可应用头孢类或喹诺酮类等广谱抗生素治疗。中枢热：系丘脑下部体温调整中枢受损所致。临床体现为持续性高热，体温多在39以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温变化对应心率变化，用解热药无效。退热处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱老年患者，使用解热药需谨慎，防止虚脱。条件许可又有适应证时，可选用亚低温疗法。也可选用清开灵、醒脑静等中成药。 脱水热：系由于脱水过度，水分补充局限性，导致血液浓缩，颅内体温调整中枢受累而引起发热。处理措施首先应调整脱水剂量，另一方面也可进行物理降温。 吸取热：重要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸取过程中，红细胞溶解释放出多种产热因子而引起发热，常见于发病后第12周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理可采用物理降温。 呼吸系统并发症 脑出血后呼吸系统并发症除呼吸道感染外，尚有神经源性肺水肿（NPE）。应及早予以高浓度吸氧。近年推荐应用硝苯地平1020mg舌下含化，可迅速减少周围和肺动脉压力，对NPE有良好效果。多巴酚丁胺治疗可提高心肌收缩力，同步也能加紧心脏血流，往往是NPE治疗首选药物。消化系统并发症 重要是上消化道出血，它是脑出血严重并发症之一，尤其多见于脑干出血，常与脑卒中严重程度有关，即病情越严重，消化道出血发生率越高。合并消化道出血患者预后较差，病死率可达半数以上。上消化道出血防治重点是保护胃黏膜，减少和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出血。详细措施如下： 及早予以肠内营养支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保护黏膜。肠内营养具有增进胃肠道恢复、刺激内脏与肝循环、改善黏膜血流、防止黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血病人，可及早予以肠内营养，在2448小时内应用配方饮食。 止血剂：可使用安络血、立止血等药，也可用冰水100200ml加去甲肾上腺素48mg胃内灌注，或用凝血酶胃内灌注。 抑酸剂：可用洛赛克、法莫替丁等静滴。 胃黏膜保护剂：可用吉法酯（惠加强）胃内灌注。 5必要时请脑外科会诊手术治疗。