1、肠易激综合征写在课前的话肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是最常见的一种功能性肠道疾病,调查显示,有IBS症状者欧美报道为1020,我国北京一组报道为8.7。患者以中青年居多,50岁以后首次发病少见。男女比例约1:2。其最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。它的发病于饮食习惯、社会心理因素等多种因素相关。下面就从病因、发病机制、治疗等方面对其进行全面介绍。什么是肠易激综合征IBS?IBS是一类十分常见的胃肠道感觉运动敏感性疾病。属于慢性、亚慢性胃肠功能紊乱。IBS的主要症状包括腹痛、腹部不适和排便功能的改变,便秘、腹泻或两种情况的间断发作。一
2、IBS的定义IBS是一组以腹痛、不适、排便习惯及大便性状异常而缺乏形态学和生化异常改变的症状群。IBS是功能性胃肠疾病的典型代表,临床非常常见,研究也很多。患病率,人群患病率是约9%-12%,男性1.5%-12.1%,女性是5.2%-19.1%,这百分比取决于诊断、判定的标准。 二 IBS病因与发病机制1. 心理障碍:忧虑、悲观、抑郁、人际关系的敏感、睡眠障碍等等,都是IBS的常有的伴随表现。精神紧张可改变肠道的MMC,IBS较正常人更容易出现MMC的异常。抑郁延缓全肠道通过的时间,而忧虑则促进小肠的转运。IBS发病与儿童期身心受虐待有关,大约占到20%-30%。IBS及普通人群MMPS的研究
3、结果,也就是明尼苏达多项人格测验,IBS和非IBS进行比较,它分了三个方面,一个是疑病倾向,第二个抑郁倾向,第三个癔病倾向。这三个,在IBS病人中分别占到了50%、30%和50%,而非IBS病人分别占到25%、15%和30%,统计学两者有显著性差异,P值均小于0.01。2. 应激事件与IBS发病有关。就业、婚姻、家庭的变故、人际关系、诉讼或者手术、疾病等等。健康志愿者急性应激扰乱了正常餐后运动模式,可以促进小肠的运转。大鼠的身心应激可以引起结肠张力增加,传递速度减慢。而且伴随有VIP、肠啡肽这些激素的分泌的增加。应激促进CRH的合成与分泌,静注CRH以后,腹痛加重,结肠运动指数增加。用了CRH
4、拮抗剂以后,或这个静脉或者下丘脑旁核注射以后,可以消除应激的胃肠反应。3. 动力异常。IBS患者动力检测可出现多种异常,比如说结肠收缩峰值的降低,频率的增加。应激或者心理刺激,对IBS患者胃肠动力紊乱反映更为显著,但是动力异常与症状不一定相关,所以说不能完全解释它是一种病因。4. 内脏敏感性增加。因为IBS某些症状和动力不相关,有些研究者就发现IBS内脏敏感性和IBS的发病是明显相关的。发现他们的痛阈降低,直肠球囊扩张以后,阈值是降低的,包括什内脏受体的敏感性增加,脊髓背角的神经元兴奋性增加,以及感觉中枢的功能紊乱。5. PET显象,即fMRI观察,直肠球囊扩张对大脑血流及活动度的影响,发现健
5、康人直肠扩张以后,疼痛激活主要在大脑皮质的前扣。IBS患者直肠扩张以后,痛阈降低,激活大脑左前额叶比较显著。所以说提示正常ACC区,在调节内脏感觉与疼痛中,起重要的作用,与IBS发病有关。 6. 肠道感染。肠道感染包括空肠的弯曲菌、沙门氏菌、痢疾,感染后,有29%-38%发展为IBS。尤其是感染后6个月内,有不良应激事件的,更容易发生。大样本的前瞻性研究,培养阳性的胃肠炎是IBS最强的危险因子。北京地区2480的人群调查,IBS12个危险因素中,回归分析,痢疾占据首位。肠道感染粘膜细胞因子,比如说白介1,它的MR是增高的,容易发展为IBS患者。 作为肠应急综合症,肠道的不适会导致机体哪些反应呢
6、?又是否会有全身性反应?三 肠易激综合征的临床表现它的临床表现分了两大部分,一个是肠道症状和肠外表现。胃肠道症状主要是三大症状,包括腹部疼痛不适、腹胀和饱满感,以及大便习惯的改变。肠外表现,包括头痛、非心源性的胸痛,纤维肌痛综合症,功能性消化不良,腰背痛,排尿困难,慢性疲劳综合症等等。1. 肠道症状的三大症状,是IBS的典型表现,比如说腹痛或者不适。明显的腹胀。排便习惯的改变:便秘,或者腹泻,或者腹泻、便秘交替出现。罗马3对IBS的诊断标准做了新的定义:反复出现腹痛或腹部不适至少3个月,每月至少3天,并且伴有以下2或者2条以上的内容。第一个排便后改善,第二个,发作伴有排便习惯的改变。第三个,发
7、作伴有大便性状也就是大便外观的改变。在诊断之前,症状应出现至少6个月,而且最近3个月的症状必须符合以上的诊断标准。其他支持IBS诊断的症状,如排便频率的异常,比如说每周小于或者等于3次,这是便秘型。或者每天大于3次,这是腹泻型。还有一个大便性状的异常,就是粪便呈块状,质地坚硬,或者是糊状的水样便,并且排便费力,排便紧迫感或者排便不尽感,粘液便或者伴有腹胀。根据粪便性状分类,把IBS分为这么几个类型。A、是分散的、似坚果的块状硬便,或者香肠型的块、块状硬便。B、是边缘洼凸不平的蓬松的粪便。或者糊状的或水样的,没有固体的粪质,完全为液体。并且是在不使用泻剂或者泻药的情况下出现。这是粪便的7个分级:
8、根据粪便性状分类的IBS亚型:IBS伴有便秘,那就是说排便过程中有超过25%的块状或者质地坚硬的粪便,而25%是糊状的或者水样便。IBS伴腹泻,就是说排便过程中,有超过25%的糊状和水样便,而小于25%的粪便是块状或者质地坚硬的粪便。第三个混合型。就是排便过程中,块状的或者质地坚硬的粪便,和糊状的水样便,均大于25%。第四个是未能分型的,就是它的性状,不符合便秘型、腹泻型、也不符合混合型,诊断为未分型的IBS。IBS诊断标准变化的理论依据。在罗马3标准中仅使用了最简单可靠的标准,即粪便的性状。近期的证据提示肠道运转模式的亚型的分类,使用粪便性状的分析要优于排便的频率,尤其是IBS混合型,但需要
9、强调,这种肠道运转模式的分类还不是非常的稳定。罗马3排便习惯的分类亚型,分C、D、M、U四型。那IBS-C大便干结大于25%,而且稀烂小于25%。IBS-D大便稀烂大于25%,且干结小于25%。IBS-M,大便稀烂大于25%,干结也大于25%。IBS-U,大便性状不符合IBS-C、D、M的标准。罗马III 排便习惯的分类亚型IBS-C大便干结25%,且稀烂25%;IBS-D大便稀烂25%,且干结25%IBS-M大便稀烂25%,且干结25%IBS-U大便性状不符合IBS-C、D、M的标准Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480 这个两维
10、图展示了根据粪便性状确定的四种IBS亚型,可以看出IBS-C和IBS-D发病率基本相同,其次是IBS-M,IBS-U发病率是最低的。 IBS-C发病率约占到19%-44%,IBS-D占到了15%-36%,IBS-M占到了19%-49%。那每一个亚型患者的比例是相对稳定的。但是亚型中75%的患者可能会有病情的变化。转变为IBS-C比IBS-D的更为常见,一年内由IBS-C转变为IBS-D的患者不到三分之一。IBS患者考虑的什么问题?首先考虑什么是IBS。是否我是患有癌症?我有腹痛,他能治疗吗?而且经常由于突发的腹泻,为找厕所而感到困惑。有些人感到,已经无法正常生活。 由以上我们已经看到,IBS引
11、起肠道症状和肠外表现。腹部疼痛不适、腹胀和饱满感,以及大便习惯的改变;头痛、非心源性的胸痛,纤维肌痛综合症,功能性消化不良,腰背痛,排尿困难,慢性疲劳综合症等等。尽管这些不适并非像中肿瘤一样致命,也它确严重影响了人们的生活。那么,它究竟是通过什么机制如何发病的呢?四 肠易激综合征的发病机制它的发病机制是一个多因素的,比较复杂,所以我们不能盲人摸象,各为其说。它包括一个社会心理因素、动力因素和内脏敏感因素这三个主要的因素。它的主要症状就是腹痛、腹胀和大便习惯的改变。IBS病理生理学包括运动功能障碍、感觉功能障碍、胃肠激素的作用、心理社会因素和其他机制。IBS的生物、心理和社会模式,三者互相影响,
12、互为因果。IBS发病机制的小结。炎症和其他因素可以引起内脏感觉的异常,导致腹痛、腹胀和排便习惯的改变。也可以引起肠道动力的异常,引起腹痛、腹胀和排便习惯的改变。社会心理因素,也可以分别导致内脏感觉异常和肠道动力异常,而引起IBS三大症状。脊髓信息处理的异常,可以引起内脏感觉的异常,导致IBS的症状。肠道顺应性的异常,可以引起肠道动力的异常,导致腹痛、腹胀或排便习惯的改变。诊断及诊断标准。诊断包括典型的症状,体检没有异常,而且没有报警症状。报警症状包括夜间是否有症状,体重减轻,有没有出血以及贫血,所以说采集病史是IBS诊断的关键。诊断标准,中国1986年成都的标准,还有Manning的标准,罗马
13、1和罗马2的标准。症状的诊断。年龄如果小于45岁,发作长期存在,病情波动,没有危险症状,而且有其他功能性的症状,高度怀疑IBS,可以作为全科医生去处理,按IBS治疗。如果症状进展或者改变,应该排除器质性疾病,进一步进行乙状结肠镜检查,或者相应的检查,并作组织性活检,来排除器质性疾病,如果这些检查阴性,继续按IBS治疗。如果年龄大于45岁,病情新近发作,而且有新的进展,有危险症状的出现,而没有其他的功能性症状,器质性疾病的可能性比较大,应该到专科医院进行处理,排除器质性疾病。 五 IBS的治疗方案理想疗法的目标,就是针对内脏敏感性、运动异常和精神因素进行综合治疗,分别使他的疼痛、腹泻、便秘和腹胀
14、的症状,得到一个全面的改善。基本治疗。健康教育、饮食治疗、纤维素制剂和药物治疗。药物治疗包括便秘、腹泻、腹痛的治疗以及肠外的表现的治疗。 药物治疗,包括几个大的方面,一个调节肠道转移,代表性的药物有洛派叮胺,止泻药考来烯胺,用于腹泻患者。缓泻药车前子和促动药用于便秘的患者。解痉药得舒特、抗抑郁药阿米替星、抗焦虑药安定等等,可以缓解腹痛患者。 第一,一般治疗。年龄小于45岁,诊断标准中三个主要症状,而且没有报警症状和确诊,这个时候一般不需要做广泛的检查,应该倾听病人关心的问题,解释、讨论,使病人建立信心。解释使他消除疑虑,告诉他这个预后是良好的,而且告诉他病症的特点,而且要注意脑-肠轴的观念,应
15、激的与肠道高敏感性这样一种机理的存在。 建议健康的生活方式,平衡膳食,要摄入足够的纤维,要加强锻炼,并且有规律的排便时间。饮食的建议,就是说IBS-C患者,应该增加纤维素的饮食,IBS-D患者,应该减少纤维素的饮食,同时减少乳糖、果糖、山梨糖、咖啡、酒的摄入。 二,心理治疗。首先我们确定有没有心理障碍的表现。心理治疗包括解释和消除患者的疑虑。松驰治疗可以听听相关的音乐带。生物反馈治疗,对于排便异常的患者,有一定的效果。还有就是睡眠疗法和认知治疗,再一个动、进行这个动态心理的治疗。 三,认知治疗,就是倾听,建立信任与良好的医患关系。第二个,交谈,了解患者患病的全过程及心理因素,用解释或类比的方法
16、使患者了解IBS的特点和规模,然后分层治疗,确定交谈的次数及必要的消除顾虑的措施,再加上其他的相应辅助性的检查。 第四,药物治疗。药物治疗目前也有很多的药物可以使用。第一,纤维素制剂Konsyl(康赐尔),它含果胶、车前草制剂。Paghula即含纤维素的亚麻子外壳制品等等,对C-IBS有很好的效果。第二,肠道微生态调节剂,比如双岐杆菌、宫入菌、乳酸菌。第三,调节肠到运转的药物。选择性的钙离子拮抗剂,匹维溴胺,商品名是得舒特;奥替溴胺,商品名斯巴敏等等,都有很好的临床效果。 5-HT4受体激动剂。选择性的5-HT4受体激动剂,2mg2次/天,一周可以缩短回肠通过时间及结肠转运时间,对C-IBS便
17、秘是有效的。 Prucalopride (普卡必利)可显著缩短肠转运时间,每天1mg,能够显著增加排便次数,软化粪便。 还有,鸦片K受体激动剂,因为它仅仅作用于外周,没有吗啡样的中枢作用,可以提高IBS结直肠的扩张的痛阈值。 5-HT3受体拮抗剂,通过抑制内脏神经,5-HT3受体抑制疼痛的传导,对C-IBS可缓解疼痛,减少大便次数。 5-HT4受体激动剂,它不仅促进肠道的转运,还发现能够抑制肠固有感觉神经释放钙基因相关肽,降低肠道的痛的敏感性,具有双重的作用。 第五,调节心理、情感及精神的药物。包括抗抑郁药,比如说氟西汀,它是5-HT受体抑制剂,每天1次10mg,有人用它治疗30例难治性的IB
18、S,症状明显的改善。焦虑和抑郁的积分明显的下降,生活质量明显的改善。帕罗西汀,商品名赛乐特,是另一个SSR抑制剂、啊SSR制剂,每天20mg/次,治疗IBS36例患者,胃肠症状的积分,抑郁或者焦虑积分,显著的下降。IBS在临床上的发病非常多见,它的发病机制比较复杂,病因不完全清楚,临床治疗效果也不尽人意,所以说有待于我们医务工作者做更深入广泛的研究,我们面临更多的挑战。 IBS是一组以腹痛、不适、排便习惯及大便性状异常而缺乏形态学和生化异常改变的症状群。它具有典型的肠道症状改变,即腹部疼痛不适、腹胀和饱满感,以及大便习惯的改变。由于发病原因除了胜利因素之外也包括心理障碍等多方面因素,因此在治疗时除了采取一般治疗以外也要注重心理和认知的治疗。