肠易激综合征.doc

肠易激综合征写在课前的话肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是最常见的一种功能性肠道疾病，调查显示，有IBS症状者欧美报道为1020，我国北京一组报道为8.7。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。其最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。它的发病于饮食习惯、社会心理因素等多种因素相关。下面就从病因、发病机制、治疗等方面对其进行全面介绍。什么是肠易激综合征IBS？IBS是一类十分常见的胃肠道感觉运动敏感性疾病。属于慢性、亚慢性胃肠功能紊乱。IBS的主要症状包括腹痛、腹部不适和排便功能的改变，便秘、腹泻或两种情况的间断发作。一 IBS的定义IBS是一组以腹痛、不适、排便习惯及大便性状异常而缺乏形态学和生化异常改变的症状群。IBS是功能性胃肠疾病的典型代表，临床非常常见，研究也很多。患病率，人群患病率是约9%-12%，男性1.5%-12.1%，女性是5.2%-19.1%，这百分比取决于诊断、判定的标准。 二 IBS病因与发病机制1. 心理障碍：忧虑、悲观、抑郁、人际关系的敏感、睡眠障碍等等，都是IBS的常有的伴随表现。精神紧张可改变肠道的MMC，IBS较正常人更容易出现MMC的异常。抑郁延缓全肠道通过的时间，而忧虑则促进小肠的转运。IBS发病与儿童期身心受虐待有关，大约占到20%-30%。IBS及普通人群MMPS的研究结果，也就是明尼苏达多项人格测验，IBS和非IBS进行比较，它分了三个方面，一个是疑病倾向，第二个抑郁倾向，第三个癔病倾向。这三个，在IBS病人中分别占到了50%、30%和50%，而非IBS病人分别占到25%、15%和30%，统计学两者有显著性差异，P值均小于0.01。2. 应激事件与IBS发病有关。就业、婚姻、家庭的变故、人际关系、诉讼或者手术、疾病等等。健康志愿者急性应激扰乱了正常餐后运动模式，可以促进小肠的运转。大鼠的身心应激可以引起结肠张力增加，传递速度减慢。而且伴随有VIP、肠啡肽这些激素的分泌的增加。应激促进CRH的合成与分泌，静注CRH以后，腹痛加重，结肠运动指数增加。用了CRH拮抗剂以后，或这个静脉或者下丘脑旁核注射以后，可以消除应激的胃肠反应。3. 动力异常。IBS患者动力检测可出现多种异常，比如说结肠收缩峰值的降低，频率的增加。应激或者心理刺激，对IBS患者胃肠动力紊乱反映更为显著，但是动力异常与症状不一定相关，所以说不能完全解释它是一种病因。4. 内脏敏感性增加。因为IBS某些症状和动力不相关，有些研究者就发现IBS内脏敏感性和IBS的发病是明显相关的。发现他们的痛阈降低，直肠球囊扩张以后，阈值是降低的，包括什内脏受体的敏感性增加，脊髓背角的神经元兴奋性增加，以及感觉中枢的功能紊乱。5. PET显象，即fMRI观察，直肠球囊扩张对大脑血流及活动度的影响，发现健康人直肠扩张以后，疼痛激活主要在大脑皮质的前扣。IBS患者直肠扩张以后，痛阈降低，激活大脑左前额叶比较显著。所以说提示正常ACC区，在调节内脏感觉与疼痛中，起重要的作用，与IBS发病有关。 6. 肠道感染。肠道感染包括空肠的弯曲菌、沙门氏菌、痢疾，感染后，有29%-38%发展为IBS。尤其是感染后6个月内，有不良应激事件的，更容易发生。大样本的前瞻性研究，培养阳性的胃肠炎是IBS最强的危险因子。北京地区2480的人群调查，IBS12个危险因素中，回归分析，痢疾占据首位。肠道感染粘膜细胞因子，比如说白介1，它的MR是增高的，容易发展为IBS患者。 作为肠应急综合症，肠道的不适会导致机体哪些反应呢？又是否会有全身性反应？三 肠易激综合征的临床表现它的临床表现分了两大部分，一个是肠道症状和肠外表现。胃肠道症状主要是三大症状，包括腹部疼痛不适、腹胀和饱满感，以及大便习惯的改变。肠外表现，包括头痛、非心源性的胸痛，纤维肌痛综合症，功能性消化不良，腰背痛，排尿困难，慢性疲劳综合症等等。1. 肠道症状的三大症状，是IBS的典型表现，比如说腹痛或者不适。明显的腹胀。排便习惯的改变：便秘，或者腹泻，或者腹泻、便秘交替出现。罗马3对IBS的诊断标准做了新的定义：反复出现腹痛或腹部不适至少3个月，每月至少3天，并且伴有以下2或者2条以上的内容。第一个排便后改善，第二个，发作伴有排便习惯的改变。第三个，发作伴有大便性状也就是大便外观的改变。在诊断之前，症状应出现至少6个月，而且最近3个月的症状必须符合以上的诊断标准。其他支持IBS诊断的症状，如排便频率的异常，比如说每周小于或者等于3次，这是便秘型。或者每天大于3次，这是腹泻型。还有一个大便性状的异常，就是粪便呈块状，质地坚硬，或者是糊状的水样便，并且排便费力，排便紧迫感或者排便不尽感，粘液便或者伴有腹胀。根据粪便性状分类，把IBS分为这么几个类型。A、是分散的、似坚果的块状硬便，或者香肠型的块、块状硬便。B、是边缘洼凸不平的蓬松的粪便。或者糊状的或水样的，没有固体的粪质，完全为液体。并且是在不使用泻剂或者泻药的情况下出现。这是粪便的7个分级：根据粪便性状分类的IBS亚型：IBS伴有便秘，那就是说排便过程中有超过25%的块状或者质地坚硬的粪便，而25%是糊状的或者水样便。IBS伴腹泻，就是说排便过程中，有超过25%的糊状和水样便，而小于25%的粪便是块状或者质地坚硬的粪便。第三个混合型。就是排便过程中，块状的或者质地坚硬的粪便，和糊状的水样便，均大于25%。第四个是未能分型的，就是它的性状，不符合便秘型、腹泻型、也不符合混合型，诊断为未分型的IBS。IBS诊断标准变化的理论依据。在罗马3标准中仅使用了最简单可靠的标准，即粪便的性状。近期的证据提示肠道运转模式的亚型的分类，使用粪便性状的分析要优于排便的频率，尤其是IBS混合型，但需要强调，这种肠道运转模式的分类还不是非常的稳定。罗马3排便习惯的分类亚型，分C、D、M、U四型。那IBS-C大便干结大于25%，而且稀烂小于25%。IBS-D大便稀烂大于25%，且干结小于25%。IBS-M，大便稀烂大于25%，干结也大于25%。IBS-U，大便性状不符合IBS-C、D、M的标准。罗马III 排便习惯的分类亚型IBS-C大便干结25%，且稀烂25%；IBS-D大便稀烂25%，且干结25%IBS-M大便稀烂25%，且干结25%IBS-U大便性状不符合IBS-C、D、M的标准Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480 这个两维图展示了根据粪便性状确定的四种IBS亚型，可以看出IBS-C和IBS-D发病率基本相同，其次是IBS-M，IBS-U发病率是最低的。 IBS-C发病率约占到19%-44%，IBS-D占到了15%-36%，IBS-M占到了19%-49%。那每一个亚型患者的比例是相对稳定的。但是亚型中75%的患者可能会有病情的变化。转变为IBS-C比IBS-D的更为常见，一年内由IBS-C转变为IBS-D的患者不到三分之一。IBS患者考虑的什么问题？首先考虑什么是IBS。是否我是患有癌症？我有腹痛，他能治疗吗？而且经常由于突发的腹泻，为找厕所而感到困惑。有些人感到，已经无法正常生活。 由以上我们已经看到，IBS引起肠道症状和肠外表现。腹部疼痛不适、腹胀和饱满感，以及大便习惯的改变；头痛、非心源性的胸痛，纤维肌痛综合症，功能性消化不良，腰背痛，排尿困难，慢性疲劳综合症等等。尽管这些不适并非像中肿瘤一样致命，也它确严重影响了人们的生活。那么，它究竟是通过什么机制如何发病的呢？四 肠易激综合征的发病机制它的发病机制是一个多因素的，比较复杂，所以我们不能盲人摸象，各为其说。它包括一个社会心理因素、动力因素和内脏敏感因素这三个主要的因素。它的主要症状就是腹痛、腹胀和大便习惯的改变。IBS病理生理学包括运动功能障碍、感觉功能障碍、胃肠激素的作用、心理社会因素和其他机制。IBS的生物、心理和社会模式，三者互相影响，互为因果。IBS发病机制的小结。炎症和其他因素可以引起内脏感觉的异常，导致腹痛、腹胀和排便习惯的改变。也可以引起肠道动力的异常，引起腹痛、腹胀和排便习惯的改变。社会心理因素，也可以分别导致内脏感觉异常和肠道动力异常，而引起IBS三大症状。脊髓信息处理的异常，可以引起内脏感觉的异常，导致IBS的症状。肠道顺应性的异常，可以引起肠道动力的异常，导致腹痛、腹胀或排便习惯的改变。诊断及诊断标准。诊断包括典型的症状，体检没有异常，而且没有报警症状。报警症状包括夜间是否有症状，体重减轻，有没有出血以及贫血，所以说采集病史是IBS诊断的关键。诊断标准，中国1986年成都的标准，还有Manning的标准，罗马1和罗马2的标准。症状的诊断。年龄如果小于45岁，发作长期存在，病情波动，没有危险症状，而且有其他功能性的症状，高度怀疑IBS，可以作为全科医生去处理，按IBS治疗。如果症状进展或者改变，应该排除器质性疾病，进一步进行乙状结肠镜检查，或者相应的检查，并作组织性活检，来排除器质性疾病，如果这些检查阴性，继续按IBS治疗。如果年龄大于45岁，病情新近发作，而且有新的进展，有危险症状的出现，而没有其他的功能性症状，器质性疾病的可能性比较大，应该到专科医院进行处理，排除器质性疾病。 五 IBS的治疗方案理想疗法的目标，就是针对内脏敏感性、运动异常和精神因素进行综合治疗，分别使他的疼痛、腹泻、便秘和腹胀的症状，得到一个全面的改善。基本治疗。健康教育、饮食治疗、纤维素制剂和药物治疗。药物治疗包括便秘、腹泻、腹痛的治疗以及肠外的表现的治疗。 药物治疗，包括几个大的方面，一个调节肠道转移，代表性的药物有洛派叮胺，止泻药考来烯胺，用于腹泻患者。缓泻药车前子和促动药用于便秘的患者。解痉药得舒特、抗抑郁药阿米替星、抗焦虑药安定等等，可以缓解腹痛患者。 第一，一般治疗。年龄小于45岁，诊断标准中三个主要症状，而且没有报警症状和确诊，这个时候一般不需要做广泛的检查，应该倾听病人关心的问题，解释、讨论，使病人建立信心。解释使他消除疑虑，告诉他这个预后是良好的，而且告诉他病症的特点，而且要注意脑-肠轴的观念，应激的与肠道高敏感性这样一种机理的存在。 建议健康的生活方式，平衡膳食，要摄入足够的纤维，要加强锻炼，并且有规律的排便时间。饮食的建议，就是说IBS-C患者，应该增加纤维素的饮食，IBS-D患者，应该减少纤维素的饮食，同时减少乳糖、果糖、山梨糖、咖啡、酒的摄入。 二，心理治疗。首先我们确定有没有心理障碍的表现。心理治疗包括解释和消除患者的疑虑。松驰治疗可以听听相关的音乐带。生物反馈治疗，对于排便异常的患者，有一定的效果。还有就是睡眠疗法和认知治疗，再一个动、进行这个动态心理的治疗。 三，认知治疗，就是倾听，建立信任与良好的医患关系。第二个，交谈，了解患者患病的全过程及心理因素，用解释或类比的方法使患者了解IBS的特点和规模，然后分层治疗，确定交谈的次数及必要的消除顾虑的措施，再加上其他的相应辅助性的检查。 第四，药物治疗。药物治疗目前也有很多的药物可以使用。第一，纤维素制剂Konsyl(康赐尔)，它含果胶、车前草制剂。Paghula即含纤维素的亚麻子外壳制品等等，对C-IBS有很好的效果。第二，肠道微生态调节剂，比如双岐杆菌、宫入菌、乳酸菌。第三，调节肠到运转的药物。选择性的钙离子拮抗剂，匹维溴胺，商品名是得舒特；奥替溴胺，商品名斯巴敏等等，都有很好的临床效果。 5-HT4受体激动剂。选择性的5-HT4受体激动剂，2mg2次/天，一周可以缩短回肠通过时间及结肠转运时间，对C-IBS便秘是有效的。 Prucalopride (普卡必利）可显著缩短肠转运时间，每天1mg，能够显著增加排便次数，软化粪便。 还有，鸦片K受体激动剂，因为它仅仅作用于外周，没有吗啡样的中枢作用，可以提高IBS结直肠的扩张的痛阈值。 5-HT3受体拮抗剂，通过抑制内脏神经，5-HT3受体抑制疼痛的传导，对C-IBS可缓解疼痛，减少大便次数。 5-HT4受体激动剂，它不仅促进肠道的转运，还发现能够抑制肠固有感觉神经释放钙基因相关肽，降低肠道的痛的敏感性，具有双重的作用。 第五，调节心理、情感及精神的药物。包括抗抑郁药，比如说氟西汀，它是5-HT受体抑制剂，每天1次10mg，有人用它治疗30例难治性的IBS，症状明显的改善。焦虑和抑郁的积分明显的下降，生活质量明显的改善。帕罗西汀，商品名赛乐特，是另一个SSR抑制剂、啊SSR制剂，每天20mg/次，治疗IBS36例患者，胃肠症状的积分，抑郁或者焦虑积分，显著的下降。IBS在临床上的发病非常多见，它的发病机制比较复杂，病因不完全清楚，临床治疗效果也不尽人意，所以说有待于我们医务工作者做更深入广泛的研究，我们面临更多的挑战。 IBS是一组以腹痛、不适、排便习惯及大便性状异常而缺乏形态学和生化异常改变的症状群。它具有典型的肠道症状改变，即腹部疼痛不适、腹胀和饱满感，以及大便习惯的改变。由于发病原因除了胜利因素之外也包括心理障碍等多方面因素，因此在治疗时除了采取一般治疗以外也要注重心理和认知的治疗。