外科护理学第十二章微创手术患者护理复习要点.doc

外科护理学第十二章微创手术患者护理

学习目的：
了解微创外科的概念，发展历史，临床应用范围，现状及未来发展。
掌握腔镜技术，内镜技术，介入技术的临床应用，相关护理及健康教育。

概述部分
微创外科的概念：没有统一的定义和标准。既需要最小的手术损伤，同时也要达到最好的治疗效果，微创不仅强调外科技术，同时也是人文关怀的体现。

微创外科主要临床应用：腔镜技术，内镜技术，介入技术。

腔镜技术临床应用包括腹腔镜，胸腔镜，神经内镜，关节镜；
内镜技术临床应用包括：纤维胃镜，十二指肠镜，纤维支气管镜；纤维胆道镜；泌尿系统内镜（膀胱镜）。
介入技术临床应用包括血管内介入治疗，血管外介入治疗。

腹腔镜应用
腹腔镜手术设备和器械主要包括四个方面：
图像显示与存储系统；CO2气腹系统；手术设备与器械；一体化整合手术室

为什么腹腔镜手术要建立CO2 气腹？
正常情况下人的腹腔空间很小，在不打开腹壁的情况下是很难进行手术操作的。CO2 气腹可以使腹腔空间变大，为手术提供足够的空间和视野，便于操作，同时也避免损伤其他的器官。

为什么要使用 CO2 建立气腹？
二氧化碳是惰性气体，不易引起其他化学反应，且不会引起较多烟雾，不会影响手术野；
手术时用到电刀，会有火花，如果是氧气建气腹的话会引起爆炸，造成危险；
二氧化碳在人体内存留，血液溶解度高，人的机体是可以吸收它。不会造成高二氧化碳血症；如果氧气的话在体内不易被吸收，可能会引起氧中毒。

腹腔镜技术在腹部外科中的诊断应用：
腹腔镜的诊断作用主要应用：出血，炎症病变，结节性肿块，腹腔内粘连

腹腔镜治疗作用：
几种常见的手术：腹腔镜胆囊切除术；胃手术、胃底折叠手术；腹外疝修补术；肝胆胰手术；肝胆胰手术；结直肠癌手术
腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛，效果最显著的手术。
腹外疝修补术，应用最广泛的是经腹横筋膜补片植入术和经腹膜外途径补片植入术
腔镜下脾切除是特发性血小板减少性紫癜脾切除的首选方式

腹腔镜在泌尿外科当中的应用，主要包括：
肾脏手术：单纯性肾切除术，根治性肾切除术，肾部分切除术
肾上腺切除手术
前列腺癌根治术
肾上腺切除手术，腔镜下的手术方式是金标准
前列腺癌根治术同样把腔镜作为首选手术方式

胸腔镜的应用
胸腔镜的诊断作用，主要是诊断不明的胸部疾病：胸腔积液、肺病变或结节、心包积液、纵隔占位、胸部外伤探查，还用于部分恶性肿瘤的临床分期，术中探查以后判断有没有手术切除可能性

胸腔镜的治疗作用包括胸腔内各器官的疾病
胸膜疾病；肺部疾病；食管疾病；纵隔疾病；心脏疾病
其他：乳糜胸的胸导管结扎、手汗症的胸交感神经干切除、漏斗胸矫治、胸脊柱侧弯的矫正

胸腔镜常见手术方式
肺叶切除术
食管癌切除术
胸腺切除术：重症肌无力，胸腺切除是治疗的首选方法。

神经内镜应用
神经内镜分为
水环境神经内镜：以脑脊液为光束媒介，操作区域在脑室内或者脑脊液样囊肿腔内
空气环境神经内镜：以空气为光束媒介，操作区域在脑表面或颅底

适应症包括：脑室脑池积水；颅内蛛网膜囊肿；脑室内肿瘤；颅底肿瘤（内镜经鼻蝶手术—可以减少对鼻腔的损伤，保护鼻腔的正常结构）

关节镜应用
关节损伤的诊断和治疗：
损伤：关节、软骨、韧带、骨
骨折：骨、软骨
感染与炎症：风湿性、化脓性、结核性、骨关节炎
关节：粘连、异物存留、游离体
疼痛
肿瘤

关节疾病的治疗：
对关节功能及病理变化动态观察，关节创伤疾病治疗后复查，某些关节外伤病

内镜技术
内镜根据用途分为
胃镜：从口腔进入检查食管和胃
结肠镜：从肛门进入检查大肠
胆道镜：检查胆道情况
纤维支气管镜：从气管进入检查肺内支气管情况
膀胱镜：尿道进入检查膀胱情况

根据光传导分为纤维胃镜光学内镜和电子内镜

特殊类型是超声内镜，在镜子前端有一个超声探头，具有内镜的结构和功能，又可以进行局部超声检查，可观察到深部的组织及邻近结构

内镜外科基本技术：注射术；钳夹术；切除术；导线置入术（扩张术；支架／引流管置放术；引流术）；碎石术；氩气刀凝切术；十二指肠乳头切开术；超声内镜穿刺术

内镜技术外科应用
纤维胃镜；十二指肠镜；纤维支气管镜；纤维胆道镜；内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)；
EST；泌尿系统内镜（膀胱镜）

介入技术
介入技术的应用分为2大类，血管内介入治疗和血管外介入治疗

常用的介入治疗技术
选择性动脉栓塞术（TAE）。是介入放射学最重要基本技术之一。X透视下将栓赛剂通过导管注入血管内而使之阻塞以达预期治疗目的技术。
TAE治疗消化出血，肝脾肾以及腹膜后骨盆外伤性出血及咯血具有一定的疗效；也作为某些手术前的处理，以减少手术出血。也可用于脾功能亢进、动静脉畸形、动静脉瘘或动脉瘤的治疗。

经导管血管内血管形成术，简称PTA
是指经穿刺将球囊导管置入血管腔内，对狭窄段血管进行扩张成形的一系列技术。
目前常配合血管内支架治疗血管狭窄。PAT存在的问题是术后再狭窄率高，平均可达30%。

血管内支架置入术
是指在管球囊扩张成形的基础上，在病变段置入内支架以支撑狭窄闭塞段的血管。主要作用是减少血管弹性回缩，使血管回到原来的形状，保持管腔血流通畅，部分内支架还具有预防再窄的作用。临床上主要用于冠脉、脑血管、大动脉的狭窄。

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
是使用可扩张性金属支架建立肝内门体静脉分流的治疗方法。
可明显降低门静脉的压力，对控制出血，特别对腹水的消失有较好的效果。
主要用于顽固性腹水和肝硬化门静脉高压症、食管胃底脉曲张破裂大出血的治疗。

经导管血管内药物灌注术（TII）
经导管血管内药物灌注的药物直接进入治疗靶组织能够显著提高局部药物的浓度、延长药物与病变组织接触时间、发挥药物最大的效能，达到提高疗效和减少副作用的目的。临床上常用于恶性肿瘤、上消化道出血、局部血栓溶解和血管痉挛性疾病的治疗。

经皮经肝穿刺胆道外引流术（PTBD）
是经皮经肝胆管造影上建立的治疗梗阻性黄疸的有效手段。

经皮穿刺置管引流术（PCD）
腹腔内脓肿和局限性积液可在B超或CT引导下穿刺置管引流。采用这种方法，可使大多数腹腔内脓肿或局限性积液患者避免开复手术。

腹腔镜手术患者护理
术前排除患者有无以下疾病：
①3个月内的急性心梗；②近期严重的心绞痛发作；③全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能III级；④严重室性心律失常；⑤慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化，且肺功能明显异常；⑥严重肺部感染；⑦肝、肾功能严重障碍者。

术前护理评估
健康史：一般情况、既往健康状况、器官功能、慢性疾病；特别注意评估腹部疾病和手术史
身体状况：症状、体征、饮食、皮肤
辅助检查
心理—社会状况

术后护理评估：
麻醉方式，手术名称，术中情况，各种管道，身体状况（生命体征，皮肤）

腹腔镜手术患者护理—护理诊断
知识缺乏：缺乏疾病和腹腔镜手术相关知识
不适感：与人工气腹引起腹胀或肩背酸痛有关
潜在并发症：出血、内脏损伤、高碳酸血症等
人工气腹引起腹胀或肩背酸痛，以及高碳酸血症是腔镜手术特有的术后表现

腹腔镜手术患者术前护理：
心理准备；皮肤护理，特别注意脐部清洁；胃肠道准备：常规禁饭食；呼吸道准备：进行呼吸功能锻炼，避免感冒，戒烟；注意有无内科并发症

腹腔镜手术患者术后护理：
患者麻醉清醒后给予舒适体位；引流管道的护理；
消除患者不舒适的感觉
恶心呕吐：麻醉药物、抗生素引起停用对消化道刺激大的药物，使用甲氧普胺止吐
腹胀：腹部按摩，中药外敷，穴位注射，针炙
肩背部酸痛：手术完毕要进行腹壁轻轻加压，把二氧化碳气体尽可能排出，减少气体残留，术后回到病房可以帮助患者改变体位，或者按摩肩背部

并发症观察与处理
出血：多为手术部位出血。
严密观察生命体征和引流情况，发现引流新鲜血液超过100ml/h，立即汇报并处理

内脏损伤、感染
主要表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐、高热，血常规WBC，中性粒细胞比例增高。

胆瘘
引流液超过150ml，为胆汁性液体；剧痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张伴恶心呕吐
处理：立即汇报行手术

皮下气肿：观察皮下及阴囊有无气肿及范围、大小，局部按压捻发感。处理：通过按摩理疗

高碳酸血症
表现：呼吸浅慢，二氧碳分压升高； 处理：吸氧、深呼吸、咳嗽

腹腔镜手术患者护理的健康教育
避免负重，注意休息与活动
饮食方面注意LC术后早期低脂肪饮食
发现腹痛、发热、黄疸等情况要及时就医

胃镜检查及治疗患者护理
护理评估
常规评估健康史；身体状况；辅助检查；心理—社会状况
注意评估胃镜检查的禁忌症，特别询问有没有活动义齿或者是松动的牙齿
评估胃镜检查、治疗期间及结束后身体状况

护理诊断
知识缺乏：缺乏胃镜检查、治疗相关知识
不适感：与胃镜经咽喉部进入上消化道反应有关
潜在并发症：出血、穿孔，咽部黏膜损伤、下颌关节脱位

术前护理
心理准备
胃肠道准备:检查治疗前1日进易消化饮食，禁食禁饮12小时，禁烟24小时；胃潴留者前2日给予流质饮食，前1日晚要用温生理盐水洗胃。钡剂检查 3日后再行胃镜检查。

常规准备：取下义齿、准备用物、口服胃镜润滑胶囊充分润滑，便于插管。

术后一般护理：咽部不适；饮食—2小时后试饮水；活检、微小病变切除或止血后观察后酌情进食

并发症：出血、穿孔、咽部黏膜损伤、下颌关节脱位；观察有无腹痛，粪便情况；咽喉部疼痛或声音嘶哑—不要用力咳嗽；术后1日内避免剧烈运动
健康教育
提供相关知识，做好各种准备，消除患者恐惧
合理饮食，注意活动休息
自我监测：注意腹痛，出血情况

介入治疗患者护理
护理评估内容除了常规项目以外，要特别注意有没有造影剂过敏史，做造影之前要做造影剂过敏试验。

术后了解术中情况，插管是否顺利，有无做特殊处理，生命体征，术后有无出血疼痛等并发症

存在护理问题
焦虑恐惧：与所患疾病、担心治疗效果和预后有关
知识缺乏：缺乏所患疾病和介入治疗相关知识
潜在并发症：出血、疼痛等

介入治疗患者术前护理措施
完善术前检查；术前准备（解释说明；术前禁食禁饮8小时；备皮范围上起脐水平，下至大腿上1/3，双侧至腋中线及双侧腹股沟）；术前触摸足背动脉搏动情况，查看双下肢血液循环；术前30分钟使用苯巴比妥钠0.1g肌注，减轻患者紧张情绪

介入治疗患者术后护理措施
体位：平卧8小时，穿刺一侧下肢伸直制动12小时，卧床24小时
观察局部穿刺部位：穿刺部位使用2kg沙袋压迫至少6小时，每2小时观察1次，注意有无出血及血肿，24小时监测要做好记录
观察肢端血运：查看双下肢末端皮肤温度、色泽，2小时监测足背动脉搏动一次，连续24小时做好记录。
监测部位：位于足部第1和2跖骨之间与内、外踝足背侧连线的中点相交处，要注意动脉搏动强弱对比。
24小时监测生命体征，异常及时汇报处理
促进造影剂代谢：日饮水≥1000ml
基础护理：卧床患者协助拍背促进排痰，或者给予雾化吸入，预防肺部感染；口腔护理；皮肤护理；气管切开常规护理，保持呼吸道通畅

健康教育
介绍相关知识及治疗方法；戒烟酒，合理饮食，睡眠充足，情绪稳定，适当锻炼；定时服用抗血管痉挛药物，促进肢体血液循环；定时复查，异常及时就诊，预防并发症