面神经炎(面瘫病)病程模板.doc

首次病程记录2010年03月03日 09:30病例特点:1、田明兴，男，27岁，自由。2、主诉:右侧口眼歪斜一月。3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。 病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36.4 P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg 神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:无。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。3、中医诊断:面瘫病（气虚血瘀）4、西医诊断依据:1）青壮年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右侧口眼歪斜一月”入院；3）专科检查：舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。5、西医鉴别诊断:西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅CT检查可见病灶。与本患者病情不符，不予考虑。6、西医诊断:右侧面神经麻痹诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）； 3）口服神经营养代谢药物：维生素B1、B2、B12、甲钴胺等；4）星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环； 5）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风 、下关、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，1日1次，每次留针40min，起针后配合闪罐法； 6）理疗:右侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷； 7）按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴 ； 8）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练； 9）中药汤剂益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减，处方如下： 黄芪30g 党参15g 当归20g 川芎20g 赤芍20g 桃仁20g 红花20g 地龙15g 全蝎12g 僵蚕15g 鸡血藤20g 附子12g 上药共12味，煎水450ml，每日1剂，分3次服； 10）根据病情调整治疗。 医师签名：饶贞权2010年03月04日 08：40 姚振江科主任查房记录青年男患，因“右侧口眼歪斜一月”入院，因感冒诱发，查体：T36.4、P80次/分、R18次/分、BP130/85mmHg，心肺腹无异常，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。入院查血常规、尿常规无异常。参照针灸治疗学及面神经麻痹中面瘫诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确，神经定位诊断为鼓索以上面瘫，较鼓索以下面瘫治疗难度相对大，患者急性期疗效欠佳，目前病程已近1月，处于恢复期，该阶段治疗应加强表情肌锻炼，西药治疗以营养神经为主，仍可采用星状神经节阻滞治疗，中医给予针刺强刺激。患者病程日久，气虚为本，血虚为标，治当大补元气，气旺以行，瘀血易散，故当以补气为主，兼以活血通络，中药以补阳还五汤主之，方中黄芪大补元气，故重用之以为主药，归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎和营活血化瘀，地龙善于通行经络，伍黄芪助诸药推动之力以为功，诸药合用，共奏补气活血，消瘀通络之功，使元气畅旺，瘀消络通。 上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权2010年03月05日 09：00 张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1.患者田明兴，男，27岁；2.因“右侧口眼歪斜一月”入院；3.既往有“乙肝小三阳”病史五年；4.查体：T36.5、P78次/分、R19次/分、BP125/75mmHg，心肺腹无异常，舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）；5.辅助检查：血常规、尿常规无异常；6.舌淡紫，苔薄白，脉细涩。二、诊断依据：中医：面瘫病（气虚血瘀）患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象。西医：右侧面神经麻痹：1）青壮年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右侧口眼歪斜一月”入院；3）专科检查：伸舌居中，舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。三、鉴别诊断：中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。西医：与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅CT检查可见病灶。与本患者病情不符，不予考虑。四、诊疗计划：参照针灸治疗学及面神经麻痹中诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确。青壮年男患，感冒后起病，病程近一月，病邪客于面颊肌肤，正气耗伤，经脉阻滞，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养。“邪之所凑，其气必虚”，故该病之本，实缘于素体虚弱或后天气血化生不足，营卫失调，经脉空虚，使病邪有可乘之隙，而因失治或久治不愈成后遗症者更是气血亏虚，缠绵难愈，尤应固本培元，鼓舞经气，方能促进气血运行，滋养面颊肌肉经筋，以愈僻。现代医学认为贝尔面瘫因风寒、病毒感染等原因引起局部神经血管水肿，出现髓鞘脱失，甚至轴突变性所致，并认为早期施行抗炎、消水肿、防止神经变性、及时修复神经损伤是治疗关键。该患者目前病程将近1月，处于恢复期，该阶段治疗应加强表情肌锻炼，西药治疗以营养神经为主，仍可采用星状神经节阻滞治疗，中医给予针刺强刺激，中药以活血化瘀、调气补血为主，尽早使病情得到最大程度的改善。五、预后：该患者面瘫神经定位诊断为鼓索以上面瘫，目前患者病程已近一月，急性期疗效欠佳，预后一般。 上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞权2010年03月08日 09：00 患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前患者自觉右侧面部板滞症状有所缓解，仍存在严重的联动运动，上额运动微弱，用力闭眼不能完全闭合，面部静止时不对称，以说话时为甚，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。针灸问对曰：“灸法不问虚实寒热，悉令灸之，亦有补泻乎？曰：虚者灸之，使火气以助元气也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”此灸法补虚化瘀相互结合，寓攻于补，补泻一体。治疗已加用艾灸，余治疗不变，继观病情。 医师签名：饶贞权2010年03月11日 08：44 姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前患者自觉右侧面部板滞及口眼歪斜症状较前进一步减轻，右侧额纹显现，用力闭眼尚不能完全闭合，面部静止时稍不对称，以说话时为甚，喝水漏水、进食夹饭症状较前缓解。查体：生命体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，右侧额纹稍显，右眼睑闭合不全，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+），抬眉试验（+）。姚振江科主任查看该病人后认为面瘫急性期，邪居浅表，治宜宣泻表邪，以浅刺为主结合循经选穴进行治疗，针用泻法；面瘫亚急期，症状明显，病邪由表入里，邪正相争，行平补平泻手法；面瘫中期，外邪已去，扶正为主，针刺深度逐渐由浅入深，多以透刺，针用补法为主；面瘫后期，症状迁延不愈，正虚邪恋，治宜调理气血，患者面部和健侧同时对称取穴，针刺手法泻患侧补健侧，意在损其有余，补其不足，疏调局部气血。针对舌前2/3味觉减退症状建议配合针刺廉泉及金津、玉液点刺放血。患者舌质转为红、苔转为黄腻，建议停用黄芪针，以防过度使用伤阴碍阳，可加用沙参、麦冬、枸杞、生地滋阴养血生津，余治疗不变，继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权 2010年03月13日 08：33 患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前患者自觉右侧面部板滞症状较前进一缓解，联动运动减弱，上额运动可，用力闭眼不能完全闭合，面部静止时不对称，以说话时为甚，舌前味觉减退、说话漏风、喝水漏水、进食夹饭症状已明显改善。患者病情渐改善，嘱患者加强面部表情肌功能锻炼，点揉下关、颊车、地仓、翳风等穴位，继续积极配合治疗，今起停止星状神经节阻滞治疗，继观病情。 医师签名：饶贞权2010年03月16日 08：51 姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前右侧额纹已大部显现，但稍不对称，用力闭眼时可以完全闭合，面部静止时稍不对称，面部联动运动进一步改善。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉细，右侧额纹显现，口角稍歪向左侧，抬眉试验（），鼓腮试验（），示齿试验（+），抬眉试验（）。姚振江科主任查看该病人后对目前治疗无异议，患者舌苔转为常色，中药原处方不变，嘱患者规律作息，保持平和心态，继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权2010年03月18日 08：37患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常。目前右侧额纹已大部显现，上额运动可，眼轻用力可以完全闭合，面部静止时基本对称，面部联动运动不重。患者病情改善良好，继续巩固治疗，观察病情变化。 医师签名：饶贞权2010年03月19日 16：00患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常。目前右侧额纹已大部显现，上额运动可，眼轻用力可以完全闭合，面部静止时基本对称，面部联动运动不重。查体：生命体征稳定，口角稍歪向左侧，抬眉试验（），鼓腮试验（-），示齿试验（+）。参照H-B面神经功能评价分级系统评定疗效，患者面部静止时基本对称，有轻微的联动，上额运动可，眼轻用力可完全闭合，口轻微不对称，评估为显效。今日好转出院，嘱患者继续坚持面部穴位按摩及表情肌锻炼，不适随诊。 医师签名：饶贞权