病毒性脑炎.doc

病毒性脑炎基本概述病毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎。该病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。有的病儿表现为精神改变，如整天想睡，精神差，或乱吵乱叫，或不省人事；有的则出现手、脚瘫痪。也由于感染的病毒的种类不同，临床表现亦有轻有重，预后也各异。轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及来医院抢救，后果将是严重的，可导致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等 病理病因病因很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒， 单纯疱疹病毒性脑炎水痘-病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨细胞病毒多数为胎内感染，后天性仅见于免疫功能缺陷儿。肠道病毒在局部淋巴组织复制，疱疹病毒、麻疹和风疹病毒等在黏膜复应后侵入血流播散至多个器官。在器官组织大量复制，再次进造成第二次病毒血症。水痘-带状疱疹病毒则可沿神经元直接神经系统。病毒入侵脑组织大量复制增殖可直接破坏神经细陉损伤的主要机制，由此也可激发宿主反应损伤神经系统，如血管周围炎、血管坏死和内皮增生等。 病理该疾病呈世界性流行，不同国家和地区发生和流行的病毒性脑炎种类不同。中国、日本和东南亚地区以为多。而美国则流行圣路易脑炎、东部马脑炎、西部马脑炎和加利福尼亚脑炎。不同病毒引起的病毒性脑炎，其临床表现、病情及预后也不同。流行性乙型脑炎、疱疹病毒性脑炎等病情凶险，病死率高，且易致后遗症。而肠道病毒如ECHO病毒、库克萨基病毒引起的脑炎、脑炎等病情轻，病死率低，一般不遗留后遗症。 其种类很多，可分急性病毒性脑炎、慢病毒脑炎和传染后脑炎3类。急性病毒性脑炎：是各种病毒侵入脑组织引起的急性炎症。常见的有、疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎和其他病毒所致的脑炎（流行性腮腺炎脑炎、艾滋病脑炎、腺病毒脑炎等）。慢病毒脑炎：是由慢病毒引起，病变呈慢性、进行性。最后，病人因丧失脑功能而致残或死亡，如库鲁病（寒颤样震颤病）和克罗伊茨费尔特-雅各布二氏病。传染后脑炎：是感染病毒或接种疫苗后，当时不出现脑炎症状，经过一段时间后才出现脑炎的临床表现。可能因病毒先潜伏在脑组织，以后才引起病变。亦可能与感染病毒或接种疫苗后发生变态反应引起神经的脱髓鞘病变有关。常见的有麻疹、水痘和风疹后脑炎及接种狂犬病等疫苗引起的脑炎。1 临床表现各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于神经系统受累的部位；病毒致病的强度；患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 (一)前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 (二)神经精神症状 1.意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。2.颅内压增高头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 3.抽搐可以为局限性、全身性或为持续状态。 4.运动功能障碍根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 5.精神障碍如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。 各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于神经系统受累的部位；病毒致病的强度；患儿的免疫反应等。因此即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。 前驱期症状 表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。 神经精神症状 1、意识障碍 轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。2、颅内压增高 头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 3、抽搐 可以为局限性、全身性或为持续状态。 4、运动功能障碍 根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 5、精神障碍 如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。 伴随症状 病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。如埃可及柯萨奇病毒感染时常出现细小的麻疹样皮疹或同时有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎时腮腺肿大(亦可在腮腺肿大之前先有脑炎)。单纯疱疹病毒感染时口唇周围出现疱疹。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数留有癫痫、视力、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症。 流行病学史流行季节，接触史，有关病毒感染所伴随的症状，预防接种史等。 病毒性脑炎1前驱期患儿有发热、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现。 2脑炎症状轻重不一，主要表现为神经精神方面的异常。神经异常的表现多有发热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等，重者则大脑、丘脑下部、底节、脑干、小脑和脊髓的症状都可能有异常表现。精神异常表现为兴奋多语、烦躁、哭笑无常、失眠、行为异常、幻觉、幻想，或表情淡漠、缄默不语、活动减少、不吃、定向力差、记忆力减退、大小便失禁等。 3伴随症状在脑炎发病之前或同时伴有相应病毒感染的症状。 临床诊断主要根据临床表现及实验室检查。 (一)临床表现如前述，若病变累及脑膜(脑膜脑炎)，出现脑膜刺激症，如颈项强直，克尼格征及布鲁金斯基征阳性。 (二)实验室检查 1.脑脊液检查当有上述临床表现而怀疑急性病毒性脑炎时应作腰椎穿刺，脑脊液送化验。可呈典型病毒性脑炎改变。（特殊情况下即使脑脊液无改变也不可以排除） 2.病原学诊断 脑脊液送病毒分离； 脑脊液细胞作免疫荧光抗体检查； 血清学检查，其抗体滴定度在恢复期较急性期高出4倍以上方可诊断。也可测定脑脊液中的抗体。 3.脑电图在病程早期脑电图己有明显的改变，虽然上述改变无特异性，但结合临床对诊断及预后的估计仍有一定的价值。 鉴别诊断 该病需与化脓性脑膜炎(包括未彻底治疗的)、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及脑脓肿等鉴别。 治疗措施(一)加强护理病程中应加强护理，防止褥疮发生。要供给一定的水分、营养及电解质。对出现精神症状的病儿要防止发生意外。观察是否出现脑疝的先兆。 (二)抗病毒治疗虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以 下药物可以使用：碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。 (三)对症处理 1.退热、止痉高热可以引起抽痉。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可预防或控制抽搐。 2.减轻脑水肿20%甘露醇。亦可用氢化可的松或地塞米松。 实验室检查脑脊液检查 病毒性脑炎-后脑萎缩当有上述临床表现而怀疑急性病毒性脑炎时应作腰椎穿刺，脑脊液送化验。可呈典型病毒性脑炎改变。 病原学诊断 1、脑脊液送病毒分离； 2、脑脊液细胞作免疫荧光抗体检查； 3、血清学检查，其抗体滴定度在恢复期较急性期高出4倍以上方可诊断。也可测定脑脊液中的抗体。 脑电图 在病程早期脑电图己有明显的改变，虽然上述改变无特异性，但结合临床对诊断及预后的估计仍有一定的价值。 诊断依据1、起病急、常有病毒感染史。 2、出现发热、头痛、嗜睡、昏迷、惊厥以及进行性加重的神经精神症状。 3、脑脊液的变化：外观清亮，白细胞数轻度升高(可在3050010的6次方/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。 4、脑脊液分离到病毒可确诊。 5、血清中和试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍 以上。 6、血清补体结合试验滴定度在急性期及恢复期相差4倍或4倍以上。 7、血凝抑制试验，恢复期的滴定度较急性期高出或低于4倍以上。 8、免疫荧光抗体检查阳性。 9、脑电图示不同程度弥漫性或局限性慢波。 治疗加强护理 病程中应加强护理，防止褥疮发生。要供给一定的水分、营养及电解质。对出现精神症状的病儿要防止发生意外。观察是否出现脑疝的先兆。 抗病毒治疗 虽然目前尚无有效的抗病毒药物，但以下药物可以使用：碘甙(疱疹净)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙种球蛋白，其他如转移因子，干扰素可以提高机体对病毒的抵抗能力，均可应用。 对症处理 1、退热、止痉 高热可以引起抽痉。用物理降温或中、西药物退热。苯巴比妥或安定可预防或控制抽搐。 2、减轻脑水肿 20%甘露醇。亦可用氢化可的松或地塞米松。 药物治疗 1、抗菌药： 磺胺药：SMZ-TMP片剂口服，每次3片；或SMZ-TMP针剂肌注，每次1支，每日2次。用磺胺药应注意给予碳酸氢钠，输足量液体，保证尿量2001500ml/日以上。重症患者及用药后出现血尿及肾功能不全，或对磺胺药产生过敏的患者，可改用下列药物。 青霉素：宜大剂量，成人每天400800万单位。对青霉素过敏者可用氯霉素。 氯霉素：成人每日23克，分4次口服或肌注，静注。疗程35天，应注意血象变化。 2、对症治疗： 高热头痛，用物理降温或安乃近滴鼻。 恶心呕吐，用新针疗法，或注射氯丙嗪、胃复安。 惊厥时可用副醛0.2ml/kg，肌注；或10水合氯醛灌肠，每次515m1。 其他 其他系统受累时，如心肌炎、肺炎等应及时处理。病后遗留的后遗症可采用针灸、推拿、药物及训练等方法治疗。 预防早期发现病人，及时隔离病人至体温正常为止。 注意病情变化，观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大不不等、呼吸节律失常等征象。 消灭蚊虫孳生地，抓好防蚊，灭蚊措施，切断传播途径。 提高人群免疫力，对易感者，尤其是10岁定期作乙脑疫苗接种，一般在流行季节前1-2月进行。如有瘫痪可能给予按摩等，以促进肢体功能的恢复。 护理措施1、发热的护理 监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温385oC时给予物理降温或药物降温、静脉补液。 2、精神异常的护理 向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉。询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。 3、昏迷的护理 患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20300，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压； 每2 小时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热卡供应；做好口腔护理；保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。 4、瘫痪的护理 做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。使家长掌握协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。 常见护理诊断1、 体温过高 与病毒血症有关。 2、 急性意识障碍(acuteconfusion) 与脑实质炎症有关。 3、躯体移动障碍 与昏迷、瘫痪有关。 4、营养失调，低争机体需要量 与摄入不足有关。 5、潜在并发症，颅内压增高征 与颅内感染有关。 6、颅内压增高征的护理参看“化脓性脑膜炎”一节。 7、康复护理参看“化脓性脑膜炎”一节。 预后病毒性脑炎的预后与所感染的病原密切相关。单纯疱疹病毒引起者预后较差。不少存活病人留有不同程度的后遗症。 流脑的治愈率达到95以上，一般死亡病例多为暴发型，短期内死于严重休克或脑疝，普通型病儿早期采用适应药物能够彻底治疗，并发症和后遗症很少见，对不典型病例或诊断不及时，又延误了正确治疗，易发生后遗症，因此小儿患流脑后，一定要彻底治疗。 专家提示病毒性脑炎是儿童神经系统疾病中的一个常见病。重症患儿病死率高或有后遗症，对儿童造成严重的危害。由于临床表现形式多样、轻重不一，易误诊。在小儿感冒或腹泻时，若伴有精神差想睡觉，或诉头痛，应高度警惕此病的发生，应即到医院看病检查。一旦小儿出现发热、呕吐或抽搐，患本病可能性更大，此时不能在家用“艾火炙”，应立即送医院进行抢救，以免造成严重后果。