三级查房记录规范书写格式.doc

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况.，原因.,诊断.，依据。鉴别诊断应与相鉴别，鉴别内容.。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行.相关辅助检查，治疗应行.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时 XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析.，诊疗意见.，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价.，对重要医嘱更改及理由.。 签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况.,原因.，处理措施.,效果；重要的实验室及器械检查结果,临床意义；上级医师查房意见实验措施.；医嘱更改及理由.；实验室用药可能的副作用.,采用的措施.；使用抗菌药物的理由；专科用药的指证；记录会诊目的，会诊医师意见.,执行情况；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名：XXX