水土保持工程监理规范表格.doc

附录D 建设监理工作常用表格
D.1表格说明
D.1.1 表格宜分为以下两种类型：
1 施工单位用表。以SC××表达。
2 监理机构用表。以JL××表达。
D.1.2 表头应采用如下格式：

SC3
工程报验申请表

工程名称： 编号：

其中 SC3———表格类型及序号。
工程报验申请表———表格名称。
工程名称———单项水土保持生态工程，如 x x 梯田，x x 坝。
编号———一般由“年份－流水号”表达，如06－1，即：2023年第1号。
D.2 表格使用说明
D.2.1 监理机构可根据建设项目的规模和复杂限度，采用所有或部分常用表格，如不能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增长。
D.2.2 表格印制应统一用A3纸。

D.3 建设监理工作常用表格目录
D.3.1 施工单位用表目录，应涉及下列内容：
1 SC1工程开工报审表。
2 SC2工程复工报审表。
3 SC3 施工组织设计（方案）报审表。
4 SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表。
5 SC5 监理告知回复单。
6 SC6 工程报验申请表。
7 SC7 工程款支付申请表。
8 SC8 费用索赔申请表。
9 SC9 变更申请报告。
10 SC10工程竣工验收申请报告。
11 SC11水土保持综合治理工程量报审表。
12 SC12骨干坝工程量报审表。
D.3.2 监理机构用表目录，应涉及下列内容：
1 JL1 工程开工令。
2 JL2 监理告知。
3 JL3 工程暂停施工告知。
4 JL4 工程款支付证书。
5 JL5 费用索赔审批表。
6 JL6 工程验收单。
7 JL7 监理工作联系单。
8 JL8 监理日记。
9 JL9 综合治理监理表。
10 JL10骨干坝监理表。
11 JL11治理面积现场核算登记表。
12 JL12林草措施成活率、保存率核查表。
13 JL13监理资料移交清单。
14 JL14会 议 纪 要。
SC1 工程开工报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）

本工程已具有开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开
工日期

计划工期
年 月 日至 年 月 日
施工单位施工准备工作记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2
重要施工设备到位情况

3
施工安全和质量保证措施贯彻情况

4
材料、构配件质量及检查情况

5
现场施工人员安排情况

6
场地平整、交通、临时设施准备情况

7
测量及实验情况

附件：□施工组织设计
□证明材料

施工单位（章）
项目负责人
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。
SC2 工程复工报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
工程，接到暂停施工告知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工。
附件：具有复工条件的情况说明。

施工单位（章）
项目负责人
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

SC3 施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方已根据工程设计和施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附件：施工组织设计（方案）

施工单位（章）
项目负责人
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，请予以审验。
附件：1.数量清单。
2.质量证明文献。
3.自检结果。

施工单位（章）
项目负责人
日 期
审验意见：

项目监理机构（章）
总/专监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建设单位各一份。

SC5 监理告知回复单
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方接到 监理告知（编号 号）后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

施工单位（章）
项目负责人
日 期
审验意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC6 工程报验申请表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方已按施工协议规定完毕下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。

□单元工程验收
□隐蔽工程验收
□分部工程验收
工程或部分名称
申请验收时间

附件：自检资料

施工单位（章）
项目负责人
日 期
监理机构验收意见另行签发：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC7 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1.工程量清单。
2.计算方法。

施工单位（章）
项目负责人
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。
SC8 费用索赔申请表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
根据施工协议条款 条规定，由于以下附件所列的因素，我方规定索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准。
附件：索赔申请报告。重要内容涉及：
1.事因简述。
2.引用协议条款及其他依据。
3.索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录。
5.索赔支持文献。

施工单位（章）
项目负责人
日 期
监理机构将另行签发审批意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

SC9 变更申请报告
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：1.变更说明。
2.变更设计文献。

提出单位（章）
代 表 人
日 期
一致意见：

建设单位（章） 设计单位（章） 项目监理机构（章）
代表（署名） 代表（署名） 代表（署名）
日期 日期 日期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构、设计单位、建设单位三方审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC10 工程竣工验收申请报告
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （监理机构）
我方已按协议规定完毕了 工程的所有建设内容，经自检合格，请予以审查验收。
附件：

施工单位（章）
项目负责人
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程：
1.□符合/□不符合我国现行法律、法规规定。
2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。
3.□符合/□不符合设计文献规定。
4.□符合/□不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC11 年水土保持综合治理工程量报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
序
号
图
斑
新增治理措施（上报）
新增治理措施（核算）
基本
农田
(hm²)
乔木
林
(hm²)
灌木
林
(hm²)
经济
林
(hm²)
草地
(hm²)
封禁
(hm²)
谷坊
(座)
涝地
(处)
沟头
防护
(处)
淤地
坝
(座)
其他
基本
农田
(hm²)
乔木
林
(hm²)
灌木
林
(hm²)
经济
林
(hm²)
草地
(hm²)
封禁
(hm²)
谷坊
(座)
涝地
(处)
沟头
防护
(处)
淤地
坝
(座)
其他

施工单位（章）
项目负责人
日 期

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

SC12 骨干坝工程量报审表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
批复时间

工程性质

竣工时间

总投资

中央投资

到位中央投资

完毕工程量
坝高
m
坝顶宽
m
坝坡坡比
上游
下游
马道
上游在坝高 m处，宽 m
下游在坝高 m处，宽 m
涵管
在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m
卧管
比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸：
竖井
高 m；ф m
消力池
长 m；宽 m；高 m
反滤体
贴坡式 高 m； 棱体式 高 m
溢洪道

完毕土方量 m³
完毕石方量 m³
完毕混凝土方量 m³

施工单位（章）
项目负责人
日 期
监理核算情况
坝高
m
坝顶宽
m
坝坡坡比
上游
下游
马道
上游在坝高 m处，宽 m
下游在坝高 m处，宽 m
涵管
在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m
卧管
比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸：
竖井
高 m；ф m
消力池
长 m；宽 m；高 m
反滤体
贴坡式 高 m； 棱体式 高 m
溢洪道

完毕土方量 m³
完毕石方量 m³
完毕混凝土方量 m³

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

JL1 工程开工令
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （施工单位）
你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核，批准于 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
今已收到开工令。

施 工 单 位（章）
项目经理署名
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

JL2 监理告知
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （施工单位）
事由：

内容：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期

施 工 单 位（章）
项目经理署名
日 期
说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设
单位建设单位各一份。
2.一般告知由监理工程师签发，重要告知由总监理工程师签发。
3.本告知可用于对施工单位的指示。
JL3 工程暂停施工告知
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （施工单位）
由于 因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对 工程部位工序暂停施工，并按下述规定做好各项工作。

规定：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

施 工 单 位（章）
项目经理署名
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

JL4 工程款支付证书
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （建设单位）
根据施工协议的约定，经审核施工单位的付款申请（第 号）和报表，并扣除有关款项批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。
其中：1.施工单位申请款为：
2.审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：1.施工单位的工程付款申请表及附件。
2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL5 费用索赔审批表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （施工单位）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写）： ，经我方审核评估：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额（大写）： （小写： ）。

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL6 工程验收单
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致： （承建单位）
第 号工程验收申请表所报之（建设项目内容） 。

验收意见：
验收组人员名单
姓名
工作单位
职务
职称
签字

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL7 监理工作联系单
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
致：
事由：

单 位（章）
负责人
日 期
说明：本表作为监理机构、建设单位、施工单位互相联系时使用。
JL8 监理日记
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写，按季或年装订成册。

JL9 综合治理监理表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
计划工期

开工时间

监理时间

工程施工情况
措施类别
当年计划
实际完毕
完毕率（%）
累计完毕
基本农田
梯田（hm²)

坝地（hm²)

小计

林草措施
乔木林（hm²)

灌木林（hm²)

经济林（hm²)

草地（hm²)

封禁（hm²)

小计

骨干坝
新建（座）

加固（座）

淤地坝（座）

小型水利水保工程
谷坊（座）

沟头防护（处）

涝池（座）

水窖（座）

道路（条/km）

小计

总体评价：

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL10 骨干坝监理表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
工程性质

坝体填筑方式

计划竣工时间

已竣工程量
坝体

土方
m³
石方
m³
混凝土
m³
放水工程

土方
m³
石方
m³
混凝土
m³
反滤体

土方
m³
石方
m³
混凝土
m³
其他工程

土方
m³
石方
m³
混凝土
m³
完毕工程量合计
完毕土方 m³
完毕石方 m³
完毕混凝土 m³
存在问题及总体评价：

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL11 治理面积现场核算登记表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
图斑号
措施类型
上报
核算
备注
长（m)
宽（m)
面积（hm²)
长（m)
宽（m)
面积（hm²)

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。
JL12 林草措施成活率、保存率核查表
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
流域名称
图斑号
样方编号
样方尺寸(m)
(长×宽)
林草种
株行距(m)
(株距×行距)
监理核查结果
备注
总数（棵）
成活（棵）
成活率（%）
保存率（%）

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。

JL13 监理资料移交清单
工程名称： 编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）