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1、附录D 建设监理工作常用表格 D.1表格说明 D.1.1 表格宜分为以下两种类型： 1 施工单位用表。以SC××表达。 2 监理机构用表。以JL××表达。 D.1.2 表头应采用如下格式： SC3 工程报验申请表 工程名称： 编号： 其中 SC3———表格类型及序号。 工程报验申请表———表格名称。 工程名称———单项水土保持生态工程，如 x x 梯田，x x 坝。 编号———一般由“年份－流水号”表达，如06
2、－1，即：2023年第1号。 D.2 表格使用说明 D.2.1 监理机构可根据建设项目的规模和复杂限度，采用所有或部分常用表格，如不能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增长。 D.2.2 表格印制应统一用A3纸。 D.3 建设监理工作常用表格目录 D.3.1 施工单位用表目录，应涉及下列内容： 1 SC1工程开工报审表。 2 SC2工程复工报审表。 3 SC3 施工组织设计（方案）报审表。 4 SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表。 5 SC5 监理告知回复单。 6 SC6 工程报验申请表。 7 SC7 工程款支付申请表。 8 SC
3、8 费用索赔申请表。 9 SC9 变更申请报告。 10 SC10工程竣工验收申请报告。 11 SC11水土保持综合治理工程量报审表。 12 SC12骨干坝工程量报审表。 D.3.2 监理机构用表目录，应涉及下列内容： 1 JL1 工程开工令。 2 JL2 监理告知。 3 JL3 工程暂停施工告知。 4 JL4 工程款支付证书。 5 JL5 费用索赔审批表。 6 JL6 工程验收单。 7 JL7 监理工作联系单。 8 JL8 监理日记。 9 JL9 综合治理监理表。 10 JL10骨干坝监理表。 11 JL11治理面积现场核算登记表。
4、12 JL12林草措施成活率、保存率核查表。 13 JL13监理资料移交清单。 14 JL14会 议 纪 要。 SC1 工程开工报审表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 本工程已具有开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开 工日期 计划工期 年
5、月 日至 年 月 日 施工单位施工准备工作记录 序号 检查内容 检查结果 1 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 2 重要施工设备到位情况 3 施工安全和质量保证措施贯彻情况 4 材料、构配件质量及检查情况 5 现场施工人员安排情况 6 场地平整、交通、临时设施准备情况 7 测量及实验情况 附件：□施工组织设计 □证明材料 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见：
6、 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC2 工程复工报审表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致：
7、 （监理机构） 工程，接到暂停施工告知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工。 附件：具有复工条件的情况说明。 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师
8、 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 SC3 施工组织设计（方案）报审表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已根据工程设计和施工协议的有关规定完毕了
9、 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。 附件：施工组织设计（方案） 施工单位（章） 项目负责人 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC4
10、 材料/苗木、籽种/设备报审表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，请予以审验。 附件：1.数量清单。 2.质量证明文献。 3.自检结果。
11、 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审验意见： 项目监理机构（章） 总/专监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建设单位各一份。 SC5 监理告知回复单 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致：
12、 （监理机构） 我方接到 监理告知（编号 号）后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。 具体内容： 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审验意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC6 工程报验申请
13、表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已按施工协议规定完毕下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。 □单元工程验收 □隐蔽工程验收 □分部工程验收 工程或部分名称 申请验收时间 附件：自检资料 施工单位（章） 项目负责人 日 期 监理机构验收意见另行签发：
14、 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC7 工程款支付申请表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已完毕了
15、 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1.工程量清单。 2.计算方法。 施工单位（章） 项目负责人 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。 SC8
16、 费用索赔申请表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 根据施工协议条款 条规定，由于以下附件所列的因素，我方规定索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准。 附件：索赔申请报告。重要内容涉及： 1.事因简述。
17、 2.引用协议条款及其他依据。 3.索赔计算。 4.索赔事实发生的当时记录。 5.索赔支持文献。 施工单位（章） 项目负责人 日 期 监理机构将另行签发审批意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 SC9 变更申请报告 工程名称：
18、 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：1.变更说明。 2.变更设计文献。 提出单位（章） 代 表 人 日 期 一致意见：
19、 建设单位（章） 设计单位（章） 项目监理机构（章） 代表（署名） 代表（署名） 代表（署名） 日期 日期 日期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构、设计单位、建设单位三方审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC10 工程竣工验收申请报告 工程名称：
20、 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已按协议规定完毕了 工程的所有建设内容，经自检合格，请予以审查验收。 附件： 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程： 1.□符合/□不符合我国现行法律、法规规定。 2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。 3.□符合/□不符合设计文献规定。 4.□符合/
21、□不符合施工协议规定。 综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 SC11 年水土保持综合治理工程量报审表 工程名称：
22、 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 序 号 图 斑 新增治理措施（上报） 新增治理措施（核算） 基本 农田 (hm²) 乔木 林 (hm²) 灌木 林 (hm²) 经济 林 (hm²) 草地 (hm²) 封禁 (hm²) 谷坊 (座) 涝地 (处) 沟头 防护 (处) 淤地 坝 (座) 其他 基本 农田 (hm²) 乔木 林 (hm
23、²) 灌木 林 (hm²) 经济 林 (hm²) 草地 (hm²) 封禁 (hm²) 谷坊 (座) 涝地 (处) 沟头 防护 (处) 淤地 坝 (座) 其他
24、
25、 施工单位（章） 项目负责人 日 期 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 SC12 骨干坝工程量报审表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 批复时间 工程性质 竣工时间 总投资
26、中央投资 到位中央投资 完毕工程量 坝高 m 坝顶宽 m 坝坡坡比 上游 下游 马道 上游在坝高 m处，宽 m 下游在坝高 m处，宽 m 涵管 在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m 卧管 比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸： 竖井 高 m；ф m 消力池 长 m；宽 m；高 m 反滤体 贴坡式 高 m； 棱体式 高 m 溢洪道 完毕土方量 m³ 完毕石方量
27、 m³ 完毕混凝土方量 m³ 施工单位（章） 项目负责人 日 期 监理核算情况 坝高 m 坝顶宽 m 坝坡坡比 上游 下游 马道 上游在坝高 m处，宽 m 下游在坝高 m处，宽 m 涵管 在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m 卧管 比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸： 竖井 高 m；ф m 消力池 长 m；宽 m；高 m 反滤体 贴坡式 高 m；
28、棱体式 高 m 溢洪道 完毕土方量 m³ 完毕石方量 m³ 完毕混凝土方量 m³ 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 JL1 工程开工令 工程名称： 编号
29、 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核，批准于 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 今已收到开工令。
30、 施 工 单 位（章） 项目经理署名 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 JL2 监理告知 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区）
31、乡（镇） 村 致： （施工单位） 事由： 内容： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 施 工 单 位（章） 项目经理署名 日 期 说明：1.本表
32、一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设 单位建设单位各一份。 2.一般告知由监理工程师签发，重要告知由总监理工程师签发。 3.本告知可用于对施工单位的指示。 JL3 工程暂停施工告知 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 由于
33、 因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对 工程部位工序暂停施工，并按下述规定做好各项工作。 规定： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 施 工 单 位（章） 项目经理署
34、名 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。 JL4 工程款支付证书 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （建设单位） 根据施工协议的约定，经审核施工单位
35、的付款申请（第 号）和报表，并扣除有关款项批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。 其中：1.施工单位申请款为： 2.审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：1.施工单位的工程付款申请表及附件。 2.项目监理机构审查记录。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签
36、后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL5 费用索赔审批表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 根据施工协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），
37、索赔（大写）： ，经我方审核评估： □不批准此项索赔。 □批准此项索赔，金额（大写）： （小写： ）。 批准/不批准索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL6 工程验收单
38、 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （承建单位） 第 号工程验收申请表所报之（建设项目内容） 。 验收意见： 验收组人员名单 姓名 工作单位 职务 职称 签字
39、 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL7 监理工作联系单 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： 事由：
40、 单 位（章） 负责人 日 期 说明：本表作为监理机构、建设单位、施工单位互相联系时使用。 JL8 监理日记 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 项目监
41、理机构（章） 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写，按季或年装订成册。 JL9 综合治理监理表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 计划工期 开工时间 监理时间 工程施工情况 措施类别 当年计划 实际完毕 完毕率（%） 累计完毕 基本农田 梯田（hm²) 坝地（hm²)
42、 小计 林草措施 乔木林（hm²) 灌木林（hm²) 经济林（hm²) 草地（hm²) 封禁（hm²) 小计 骨干坝 新建（座） 加固（座） 淤地坝（座） 小型水利水保工程 谷坊（座） 沟头防护（处） 涝池（座） 水窖（座） 道路（条/km） 小计
43、 总体评价： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL10 骨干坝监理表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 工程性质 坝体填筑方式 计划竣工时间 已竣工程量 坝体 土方
44、m³ 石方 m³ 混凝土 m³ 放水工程 土方 m³ 石方 m³ 混凝土 m³ 反滤体 土方 m³ 石方 m³ 混凝土 m³ 其他工程 土方 m³ 石方 m³ 混凝土 m³ 完毕工程量合计 完毕土方 m³ 完毕石方 m³ 完毕混凝土 m³ 存在问题及总体评价： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建
45、设单位各一份。 JL11 治理面积现场核算登记表 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 图斑号 措施类型 上报 核算 备注 长（m) 宽（m) 面积（hm²)
46、 长（m) 宽（m) 面积（hm²)
47、 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL12 林草措施成活率、保存率核查表 工程名称：
48、 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 流域名称 图斑号 样方编号 样方尺寸(m) (长×宽) 林草种 株行距(m) (株距×行距) 监理核查结果 备注 总数（棵） 成活（棵） 成活率（%） 保存率（%）
49、 项目监理机构（章）
50、 专业监理工程师 日 期 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。 JL13 监理资料移交清单 工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇）
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