内分泌系统(协和内科笔记)-全.doc

内分泌系统疾病1库欣综合征（皮质醇增多症）2糖尿病6甲状腺功能亢进症11内分泌系统疾病内分泌基本概念：激素-内分泌细胞释放的高效能有机化学物质经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制作用。分泌方式：内分泌-内分泌腺体分泌激素，经血液循环到达靶组织发挥调节功能；旁分泌-因子释放后不进入血液，通过组织间液在局部发挥作用；自分泌-激素可作用于分泌它的细胞自身；胞内分泌-胞浆合成的激素直接转运到胞核影响靶基因的表达。神经内分泌-激素由神经细胞分泌，通过轴突运送到储存部位或靶组织；激素的分类：含氮类-E、NE、5-HT、T3/T4、PTH、胰岛素；类固醇类-糖皮质激素、性激素、VD；脂肪酸衍生物-前列腺素经典内分泌腺及其激素：下丘脑- GHRH、SS生长抑素、TRH、CRH、GnRH、PRF催乳素释放因子RIF催乳素释放抑制因子、；垂体前叶- GH、TSH、ACTH、MSH、LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素、PRL催乳素；垂体后叶-ADH、OT缩宫素甲状腺-T3/T4；甲状旁腺-PTH；肾上腺皮质-糖皮质激素、醛固酮、性激素；肾上腺髓质-NE、E；性腺-睾酮、雌孕激素；胰腺-胰岛素、胰高血糖素；内分泌疾病分类：激素分泌过多-功能亢进；原发由于靶腺异常，继发由于下丘脑垂体异常；激素分泌不足-功能减退、衰竭；生成异常激素；激素不反应综合征；内分泌疾病诊断思路：功能诊断-正常、亢进、减退、衰竭；部位诊断；病因和病理诊断；库欣综合征（皮质醇增多症）各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）；分类：依赖ACTH的Cushing综合征：Cushing病-多为微腺瘤（5mm良性结节；诊断依据：是否存在Cushing综合征：血浆皮质醇浓度增高-昼夜节律消失有诊断意义；24h尿游离皮质醇(24hUFC)增加更有意义；小剂量地米不被抑制（服药第二天24hUFC20g 被抑制）；胰岛素低血糖试验 正常人血ACTH及F增高 库欣综合征低血糖应激不能引起血ACTH及F水平显著上升病因诊断： Cushing病异位ACTH腺瘤大剂量地米抑制可被抑制不能抑制不能抑制血ACTH浓度略高于正常明显增加减低CRH兴奋实验显著增高不反应甲吡酮试验显著增高不反应鞍区CT、MRI微腺瘤、大腺瘤正常正常肾上腺CT、BUS双侧增大双侧增大腺瘤胸部CT正常60%可见异常正常库欣病-服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下 肾上腺腺瘤或腺癌-不能被抑制到50%以下 异位ACTH综合征大多不被抑制静脉插管分段取血测定ACTH浓度-对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位插到蝶鞍附近鉴别诊断： 单纯性肥胖、2型糖尿病-皮质醇昼夜节律正常，小剂量地米可抑制；治疗：Cushing病：垂体瘤的治疗策略经鼻经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法；大腺瘤需要经额开颅手术，往往不能完全切除；术后必须垂体放疗，否则会出现垂体微腺瘤、血ACTH明显增高、皮肤色素沉着（Nelson综合征）；放射治疗无效加用密妥坦和肾上腺酶抑制剂最后选择一侧肾上腺全切、对侧大部分切除；异位ACTH综合征：积极治疗原发肿瘤，如能根治则Cushing综合征可以缓解；不能根治需要用皮质激素合成阻滞药物（米托坦、氨基导眠能、美替拉酮、酮康唑）；肾上腺腺瘤：手术切除可根治，术后6月-1年内需要激素替代治疗，直到肾上腺皮质恢复功能；肾上腺腺癌：争取早期手术治疗，不能根治或已经转移者可用药物减少皮质醇的合成；不依赖ACTH的大或小结节性双侧肾上腺增生： 双侧肾上腺切除+替代治疗；注意事项： 切除腺瘤或增生后，皮质醇水平锐减，可能发生急性肾上腺皮质功能不全；术前、术中、术后要补充皮质激素；药物治疗主要是密妥坦和肾上腺酶抑制剂糖尿病由于胰岛素不足或抵抗导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期并发症可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭；急性并发症是酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳糖酸中毒。糖尿病分类：1型糖尿病：有胰岛B细胞的破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有自发酮症酸中毒倾向；分为免疫介导1型糖尿病、特发性1型糖尿病；免疫介导：多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿（LADA成人隐匿性自身免疫性糖尿病）；体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病（Graves病、桥本、Addison病）许多最后需要胰岛素治疗，多死于肾小球硬化症；某些自身抗体可阳性：ICA、IAA、GAD（胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体）特发性：但在病程中胰岛细胞功能不一定呈进行性减退，以致起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需要胰岛素者用量亦不及免疫介导1型糖尿病本型与免疫介导型最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛细胞自身抗体检查始终为阴性2型糖尿病：多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需依赖胰岛素，诱因下可发生酮症酸中毒，常有家族史；高危人群： 40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、低体重儿、代谢综合征其他特殊类型糖尿病：具有明确病因的糖尿病（比如药物（糖皮质激素）、内分泌疾病（Cushing）、胰腺外分泌疾病，遗传）；妊娠期糖尿病GDM：在妊娠期间诊断的糖尿病；全部用胰岛素治疗控制血糖血压正常。应当在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖受损、糖耐量受损、糖尿病；大部分妇女分娩后血糖恢复正常；急性并发症： 酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷、感染；慢性并发症：大血管并发症：高血压、冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病脑卒中、糖尿病足微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病神经并发症：糖尿病神经病变（感觉神经、运动神经、自主神经）疾病发展历程：正常糖耐量-IFG（空腹血糖受损）/IGT（糖耐量受损）-糖尿病：减肥、饮食、药物控制血糖-胰岛素控制血糖-胰岛素维持生命；一般只有1型糖尿病需要胰岛素维持生命；胰岛素的生理作用及糖尿病的病理生理： 不能利用糖就分解脂肪和蛋白质提供能量；糖代谢：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，加速葡萄糖合成为糖原，促进葡萄糖转变为脂肪；综合作用是血糖降低，胰岛素缺乏时glu利用降低；脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制分解；胰岛素缺乏时脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝内的氧化，产生大量酮体，可导致酮症酸中毒；蛋白质代谢：促进蛋白质合成；胰岛素缺乏时蛋白分解增加导致负氮平衡；胰岛素分泌：1型DM患者几乎无胰岛素而分泌胰高血糖素，导致糖异生增加、糖原分解增加、肝产生酮体增加；2型患者胰岛素水平正常或升高；正常人口服葡萄糖后胰岛素30-60min分泌达到高峰，3小时后恢复到空腹水平；早期糖尿病胰岛素分泌持续增加，分泌高峰延迟，餐后35h胰岛素水平不适当升高，造成反应性低血糖；临床表现：三多一少-多尿、多饮、多食、消瘦；多尿-高尿糖导致渗透性利尿；多饮-缺水导致口渴多饮；消瘦-由于胰岛素缺乏，蛋白质分解增加呈负氮平衡、脂肪分解；多食-为了补偿损失的糖，患者感饥饿和多食；微血管病变-微循环障碍、微血管瘤形成、毛细血管基底膜增厚；辅助检查：尿糖-阳性不一定是糖尿病（妊娠时肾糖阈降低），阴性不能排除（肾小球硬化时滤过率较低，血糖不能滤过）；血糖-空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等-主要诊断指标；口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分钟喝完，2小时后测定血糖； 糖化血红蛋白-有葡萄糖结合的血红蛋白，与血糖水平正相关；可以反应此前8-12周的血糖水平，用于监测病情5-6%为正常； 胰岛素水平和C肽-都可以反应胰岛B细胞功能，但C肽不受外源性胰岛素影响；诊断标准：单纯空腹血糖正常不能排除DM可能；FPG-空腹血浆葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）6.1mmol/l为正常、7.0mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）6.17.0mmol/l为空腹血糖过高（IFG）、需要进行OGTT2HPG（OGTT中2h血浆葡萄糖）-7.8mol/l为正常、7.8-11.1mmol/l为糖耐量降低（IGT）、11.1mmol/l为糖尿病（第二天复查证实）；所以：糖尿病-症状+随机血糖11.1mmol/l； FPG7.0mmol/l；需要2次 2HPG11.1mmol/L需要2次治疗：饮食治疗和体育锻炼为基础，有的患者不适合体育运动，饮食最为基础。根据不同病情给予口服降糖药和胰岛素治疗；一级预防：预防糖尿病的发生二级预防：预防糖尿病并发症的发生五套马车：教育心理、饮食疗法、体育疗法、药物疗法（降糖、降压、调脂、降黏、减肥）、病情检测三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量饮食控制：所有患者都要进行，部分患者单纯饮食控制就能控制血糖；限制总能量摄入，糖:蛋白:脂肪=5:3:2；戒烟运动： 肥胖患者尤其需要，冠心病、血糖不稳等合并症患者不能大运动量，散步是安全的；口服降糖药：磺脲类：促进有功能的胰岛B细胞释放胰岛素；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝肾功能损害；格列苯脲-优降糖、格列美脲-亚莫利 格列吡嗪-美吡达 格列奇特-达美康 格列喹酮-糖适平非磺脲类胰岛素增敏剂：作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是轻微低血糖、胃肠道反应；瑞格列奈、那格列奈；双胍类：增强组织对葡萄糖的利用，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃肠道反应；二甲双胍-格华止 苯乙双胍-降糖灵葡萄糖酐酶抑制剂：降低小肠粘膜对糖类的吸收，主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者；副作用是胃肠道反应；阿卡波糖-拜糖平 伏格列波糖格列酮类：胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗；主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，其他药物疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗者；罗格列酮、吡格列酮；胰岛素治疗：使用指征-1型糖尿病、口服药物（2或3种最大剂量）不能控制良好、2型DM急慢性并发症，围手术期、妊娠、分娩、应激状态、口服激素；副作用主要是低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊；动物胰岛素、合成人胰岛素和类似物，超短效、短效、中效、长效、超长效；普通胰岛素是唯一可以静脉注射治疗酮症酸中毒的胰岛素类制剂；多采用3餐前半小时注射短效胰岛素控制餐后高血糖，如清晨空腹血糖过高可于睡前注射一支中效或长效胰岛素；1型患者夜间低血糖，早晨高血糖需要胰岛素减量；改善周围循环药物的应用 654-2、 前列腺素E1(凯时)、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰、德纳等 活血化瘀中药营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保 控制良好的目标：血糖-空腹4.46.1mol/l血压-130/80mmHg（60)血脂- TG4.5(180)mmol/l、CHO1.5(135)mmol/l、LDL-C1.1(44)mmol/l；血粘BMI男25女24慢性并发症：动脉粥样硬化：大血管病变冠状动脉、脑动脉、四肢动脉、主动脉等；认为冠心病是糖尿病的等危征；糖尿病肾病：结节性肾小球硬化有高度特异性；单纯蛋白尿，蛋白尿程度和肾功能平行、肾脏病变程度和眼底及周围神经病变平行，双肾不缩小；高血压；水肿：低蛋白血症；血糖不稳定，易发低血糖：肾脏是胰岛素代谢的场所；贫血；分为五期：应用ACEI可以保护肾功能和减少蛋白尿；糖尿病视网膜病变：多见于病程10年的病人；无视网膜病变：无病变轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤中度非增殖性视网膜病变：轻重之间重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血、视网膜前出血（这三项顺序不定）糖尿病神经病变：主要累及周围神经，下肢对称性受累；早期累及感觉神经出现疼痛麻木、功能过敏、手套、袜套样感觉异常；晚期累及运动神经可有肌无力、肌萎缩；累及自主神经，可导致出汗、低血压、心率快，胃轻瘫、腹泻、便秘、尿潴留、阳痿等；神经电生理诊断：神经肌电图检查，诱发电位检查糖尿病足：由于末梢神经病变、下肢动脉血供不足、感染可发生足痛、深溃疡、坏疽；Wagner分级：ADA糖尿病足病预防5P原则Podiatric Care：专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes：具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度Pressure Reduction：有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫Prophylactic Surgery：预防性的外科矫形手术Preventive Education：患者和医务人员的预防知识教育糖尿病心肌病：糖尿病性脑卒中或心梗:指先有糖尿病，或虽无糖尿病史，但脑卒中时达到诊断标准，脑卒中恢复后1个月以上血糖仍高于糖尿病标准者。阻塞性病变为主，国际糖尿病联盟代谢综合征定义腰围：男90，女80公分以下两项 甘油三酯升高： 1.7毫摩尔/升 高密度脂蛋白胆固醇低：男1.03， 女1.29毫摩尔/升 高血压：130/85毫米汞柱或已治高血压 高血糖：空腹血糖5.6毫摩尔/升或已治 2型糖尿病甲状腺功能亢进症甲亢指甲状腺本身的多种病因导致的TH分泌过多引起的临床综合征。甲状腺毒症是甲状腺内外各种原因导致的甲亢；病因复杂，Graves病最常见，又称毒性弥漫性甲状腺肿；表现为甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼；病因：甲状腺疾病-毒性弥漫性甲状腺肿Graves、毒性结节性甲状腺肿plummer、功能自主性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌、桥本；垂体疾病-垂体瘤、甲状腺激素抵抗综合症；妇产科-产后甲状腺炎、葡萄胎、绒癌；医源性-补充过度；亚临床甲亢- T3、T4正常，TSH降低；发病机制：Graves病属于自身免疫病，可伴发其他自身免疫病如重症肌无力；若并发1型糖尿病和Addison病就是II型多发性自身免疫性内分泌综合征；机体产生抗TSH受体抗体（TRAb），TRAb分为2种；甲状腺刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合后起到与TSH相同的效应，导致T3、T4分泌增加，导致甲亢；甲状腺封闭性抗体（TBAb）与TSH受体结合后可以阻断TSH的作用；桥本甲亢可由于自身免疫性炎症破坏甲状腺使激素释放增多，也有TRAb；浸润性突眼与细胞免疫相关，针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞浸润球后成纤维细胞和眼外肌，刺激成纤维细胞增生、合成大量细胞间质，导致球后黏液水肿和眼外肌运动障碍；甲状腺素的功能：代谢-升高体温、升高血糖、降低血胆固醇、负氮平衡；心血管系统-提高心率、增强心肌受缩力；消化系统-增进胃肠道蠕动；CNS-促进神经组织分化成熟，尤其对胎儿；临床表现：女性多于男性、20-40岁之间为高发年龄，大多缓慢起病；典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼；甲状腺激素分泌过多症候群：高代谢-怕热、多汗、乏力、消瘦； 心血管系统-心悸、胸闷、气短；高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征；严重者发生甲亢性心脏病（可能导致房颤）；消化系统-食欲亢进、大便次数多、含有不消化食物（肠蠕动加快）；神经系统-兴奋性提高、脾气急躁、手抖；甲状腺肿：对甲亢最有诊断意义弥漫性、对称性肿大、无压痛、甲状腺大小与病情轻重无关；可有震颤；收缩期血管杂音；眼征：单纯性突眼：眼球突出；眼裂宽（平视时可见角膜上缘）；瞬目减少（stellwag）；下视露白（Graefe）；上视无额纹（Joffroy）；集合运动不良（Mobius）；病理改变轻微，主要是由于TH使眼外肌和上睑提肌张力增加；预后较好浸润性突眼：较少见；眶内软组织增生明显；眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼裂不能闭合；辅助检查：血清甲状腺素测定：FT3、FT4-直接反映甲状腺功能状态,但误差大；TT4-指T4与蛋白结合的总量，80-90%与甲状腺素结合球蛋白TBG结合；TT3-指T3与蛋白结合的总量，大部分与甲状腺素结合球蛋白TBG结合；浓度变化与TT4平行，病变早期TT3上升更快，是早期筛查的指标；rT3-是T4的降解产物，与T4变化一致，无功能；TSH：比T3T4能更敏感的反应甲状腺功能，尤其是亚临床状态的甲亢、甲减；超敏TSH50%；甲亢患者1.5年）、停药后容易复发（甲亢完全缓解，停药半年后又发作者）；可过敏和骨髓抑制（需要监测颗粒细胞），少数病例可能发生肝损害；用药期间避免妊娠。分症状控制、药物递减、长期维持三个阶段。症状未控制时低碘（碘对甲状腺激素释放有抑制作用，激素释放的晚，治疗缓慢，所以不能高碘饮食。）选用顺序为丙基硫氧嘧啶嘧（PTU）、他巴唑MMI、甲亢平；可以抑制甲状腺素的合成，调整甲状腺免疫功能，但不抑制碘的摄入和已经合成的激素的释放，所以用药后要等已有激素消耗后才见效；不要经常换药。适应症：病情轻、病程短、轻中度甲状腺肿大、老人儿童孕妇、严重突眼者；用药后TH、TSH恢复需要1-2月，但重要的是TRAb的消失。B受体阻滞剂-普纳洛尔。哮喘、充血性心衰忌用。多用于心率快的患者。术前准备、危象抢救、核素治疗前后；复方碘溶液-术前准备，减少出血和甲状腺危象；甲状腺片-突眼严重或治疗前后甲状腺肿大者；放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力，和131I释放的射线对甲状腺的毁损效应破坏滤泡上皮减少TH生成；也可抑制甲状腺内淋巴细胞抗体的生成；观察半年后可再次治疗；适于对药物过敏者、25岁以上、甲状腺中度大；禁忌-年龄25岁、妊娠、哺乳者、浸润性突眼、严重疾病状态（心肝肾功能衰竭、活动性肺结核、白细胞3000、粒细胞1500、甲亢危象）；并发症-甲减可能性最大（需要TH替代治疗），少数患者突眼恶化；手术治疗：甲状腺次全切除术；术前要用药物控制症状HR80/min、T3、T4正常，术前7-10日服用复方碘溶液，减少甲状腺充血，减少术中出血；适于-药物治疗后复发者、甲状腺肿大有压迫症状、胸骨后甲状腺、；禁忌-青少年、妊娠0-3月和6月后、浸润性突眼、年老或有严重疾病不能耐受手术者、轻症可药物治疗者、术后复发者；并发症-突眼恶化、甲减、甲旁减；主要合并症的治疗：甲亢危象治疗：诱因一。内科性（较外科性常见） 1。感染：内科性主要由于感染。 常见上呼吸道，其次胃肠和泌尿道感染。 2。应激：精神紧张，劳累，药物反应，心衰，糖尿病酸中毒，低血糖，分娩，妊娠中毒，环境变化等。 3。不适当突然停用碘剂。 4。少见原因：大剂量131 I 治疗后，活体组织检查，过多过重触摸甲状腺等。二。外科性： 甲状腺本身或其他部位的急症手术 1。甲亢未控制而行手术 2。手术中释放甲状腺激素 3. 麻醉先兆-发热39；心率39；心率160/min；呕吐、多次腹泻；躁动，谵妄，嗜睡，昏睡；大汗； 处理：物理降温；消炎痛栓剂粒置肛。给氧. 补液（糖，维生素）;强心药等。PTU 600mg抑制TH合成，1h后用复方碘溶液抑制TH释放心得安可抑制组织对甲状腺素的反应，激素可抑制T4向T3的转化，必要时透析清除血中TH；浸润性突眼的治疗：（甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO )） 眼睑水肿 眼球突出 复视 眼球固定 视力减退 失明治疗：一般：头高脚低睡眠，眼镜,远离吸烟特殊：糖皮质激素(一般量,大量,冲击量)和球后外照射(深部X 线-2000,定位要准确)二者联合治疗甲亢性心脏病： 表现为心脏增大、心律失常、心衰，甲亢控制后可恢复；甲亢性周期性麻痹：双侧对称性肌无力，双下肢最容易受累，发作时血钾低、尿钾正常；补钾可缓解；特殊类型的甲亢：不一定是Graves病的表现淡漠型甲亢：多见于老年人，神智淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦；长期误诊易发生危象；妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢-体重不增、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率100要考虑本病；HCG相关性甲亢-HCG与TSH的亚基相同，FT3、FT4升高、TSH降低、TSAb阴性，HCG明显增高，分娩后可缓解；禁用放射性治疗，可利用药物治疗，首选PTU小剂量维持TH在稍高于正常水平（甲减对胎儿是不利的），禁止哺乳；手术于4-6月进行；胫前黏液水肿：有时无甲亢而单独存在； （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）