研究生体检表(空).doc

研究生招生体格检查表
报考单位 报考专业
身份证号 体检机构名称及等级
姓 名

性别

年龄

民族

【相 片】
既往病史（此栏由学生如实提供）

眼

科
裸 眼
视 力
右
矫正
视力
右 矫正度数

检查者

医师签名
左
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）
单色识别能力检查：
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）

检查者

眼 病

内

科
血压 ／ mmHg
检查者

医师签名

发 育
情 况

心 脏
及血管

呼 吸
系 统

神 经
系 统

口 吃

腹 部
器 官
肝 厘米 性质
脾 厘米 性质
其 它

外

身高 厘米 体重 千克
检查者

医师签名

科

皮 肤

面 部

颈 部

脊 柱

四 肢

关 节

其 它

耳
鼻
咽
喉
科
听 力
左耳 米
右耳 米
检查者

医师签名

嗅 觉

检查者

耳 鼻
咽 喉

口
腔
科
唇 腭

医师签名

牙 齿

其 它

胸部X
射线检查

医师签名

化 验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）

医师签名

体检机构
意见

主检医师签名： 体检机构公章

年 月 日

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）