1、
研究生招生体格检查表
报考单位 报考专业
身份证号 体检机构名称及等级
姓 名
性别
年龄
民族
【相 片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫正
视力
右 矫正度数
检查者
医师签名
左
2、
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）
单色识别能力检查：
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
检查者
眼 病
内
科
血压 ／ mmHg
检查者
医师签名
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统
口 吃
腹 部
器 官
肝 厘米 性质
脾 厘米 性质
3、
其 它
外
身高 厘米 体重 千克
检查者
医师签名
科
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 它
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师签名
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科
唇 腭
医师签名
牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名
化 验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名： 体检机构公章
年 月 日
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