多形态静脉移植治疗手指电锯离断伤的临床研究.pdf

包头医学圆园23年第47卷第2期手指电锯离断伤临床上常见袁该类高能量损伤的断指常常伴随不同程度的血管缺损袁需要血管移植才能完成再植手术遥为了高质量完成这类断指再植手术袁本研究采用前臂多形态浅静脉移植血管的方法治疗缺损袁治疗20例27指获得较好效果袁现报告如下院1资料与方法1.1一般资料本组20例患者伤27指袁男性患者17例尧女性3例遥伤指中拇指8指尧示指7指尧中指3指尧环指6指尧小指3例袁指尖水平离断3指尧末节7指尧中节7指尧近节10指遥年龄最小者32岁尧最大者65岁袁平均年龄渊44依8.48冤岁遥受伤因素是电锯伤遥1.2手术方法淤常规操作遥采用臂丛神经阻滞麻醉袁常规消毒铺巾袁上肢外展位袁上臂应用止血带遥手术开始前袁均先清创尧探查离断指体并标记血管遥充分清创伤口袁适当延长切口袁分别修复骨折肌腱及神经袁探查指动脉及静脉袁血管口径范围0.1耀3 mm袁清创后所有病例均出现了血管缺损袁缺损血管均以前臂内侧浅静脉移植桥接曰于前臂血管静脉切取制备遥切取合适形态的前臂内侧浅静脉遥其形态包括院树叉形尧H形尧爪形等曰盂血管移植术遥对于末节或指尖离断袁清创后血管可至动脉弓以远袁移植血管口径难以匹配袁如果复位骨折后再修复血管袁术野往往难以暴露袁这种情况袁克氏针先贯穿好离断组织骨质袁移植静脉与离断组织双侧指动脉进行吻合袁 再复位骨折并固定袁最后吻合近端优势侧指动脉即可曰静脉可在背侧或者掌侧寻至1耀2条静脉进行吻合袁 若为背侧两条浅静脉袁同样可移植一条多形态静脉进行桥接的曰对于中节尧近节水平离断指体修复了2根动脉尧2耀4根静脉袁动脉采用多形态静脉修复双侧指动脉尧背侧静脉采用多形态静脉桥接的遥所有血管吻合均采取了套入法1曰榆术后处理院术后常规三抗处理袁绝对卧床休息尧抬高患肢30毅袁持续烤灯保暖7天袁保持室温25 益袁禁止吸烟及二手烟遥2结果27指断指再植病例术后存活27指袁存活率100%遥术后随访6耀24个月袁随访期间进行以下几点评估院淤外形曰于两点分辨觉曰盂手指活动度渊采用国际手外科学会推荐的手指关节总活动度TAM系统评分法2冤遥存活指体饱满袁外形满意袁静态两点分辨觉为4耀6 mm袁手指关节活动度评定为优遥3讨论3.1电锯伤特点本组均为电锯伤遥一般电锯齿距1耀2 cm袁锯路宽2耀3 mm袁也有大锯齿尧宽锯路的高速电锯致伤遥电锯致伤断指断端形成严重的挫伤面遥锯齿及转速不一的电锯导致组织损伤槽为1耀2 cm宽袁且高能量损伤导致断端周围的组织均存在不同程度的损伤袁纵向损伤者袁血管损伤长度更甚遥清创后必然存在不同程度的血管缺损袁为保证血管吻合质量袁血管清创必须彻底遥血管是否清创彻底的判断包括院血管内外膜是否存在挫伤尧血肿形成袁血管是否分层袁血管表面毛细血管网是否破坏等35遥只有能判断血管清创彻底与否袁才利于判断血管移植的长度以及提升血管吻合质量袁从而提升断指再植存活率遥3.2供区的选择供区首选前臂内侧袁该区域的静脉具有浅表而丰富尧形态多样渊Y形尧H形尧爪形等冤尧口径适中尧长而直尧分支少尧易于切除尧部位隐蔽等特点袁切取后即使形成疤痕对肢体功能影响较小6遥其次选择腕掌侧浅静脉袁从上个世纪末开始袁腕掌浅静脉被逐渐应作者简介院王自锋渊1984-冤袁男袁广东省茂名市人袁主治医师袁大学本科袁从事手外科临床工作遥摘要 目的院探讨多形态静脉移植在手指电锯离断伤指再植中的临床应用与疗效分析遥方法院自2018年01月2021年10月袁对20名电锯致27指离断伤患者进行断指再植袁术中均应用多形态静脉移植袁术后配合积极野三抗冶治疗遥结果院27指全部存活袁存活率100%遥术后随访3耀24个月渊平均12个月冤袁定期门诊随诊袁制定恰当的功能锻炼计划遥至随诊结束时袁存活指体饱满袁但有两例因甲根损伤造成指甲外观畸形袁其余指甲生长良好袁外形满意袁静态两点分辨觉4耀6 mm袁手指关节活动度评定为优遥结论院多形态静脉移植修复断指袁可以满足血管缺损的修复要求曰减少吻合口次数尧避免短缩指体尧降低血管吻合口张力导致的血栓形成的风险尧缩短了断指再植时间袁获得了良好的治疗效果袁值得在临床工作中推广遥关键词 断指再植曰多形态静脉曰血管移植中图分类号 R658.1文献标识码 B文章编号 1007-3507渊2023冤02-0004-03多形态静脉移植治疗手指电锯离断伤的临床研究王自锋渊茂名市人民医院手足显微外科袁 广东茂名525000冤窑 4 窑包头医学圆园23年第47卷第2期用于断指再植血管缺损的血管移植中袁其具有外径与掌指关节的指掌侧固有动脉外径极为接近袁与近侧指间关节的指掌侧固有动脉外径相差不大袁且具有供区隐蔽袁不损害供区功能袁切取容易袁恒定出现等优点710遥但形成疤痕对腕关节活动有影响袁且容易造成自残错觉袁 对患者日常生活及心理造成影响袁尤其对女性患者来说袁更不可取遥再者就是足背静脉袁足背静脉同样浅表而丰富尧形态多样化袁被多数术者青睐袁但需要考虑全身麻醉尧疤痕形成后穿鞋摩擦造成足背不适感等因素遥综合考虑袁前臂内侧作为血管移植首选区域遥3.3血管移植注意事项有学者指出袁断指在伤后10 h会出现轻度变性袁因此最佳再植时间应在10 h内袁且越早越好11遥故袁如何提高吻合技术尧缩短再植时间尧提高存活率袁成为现今医生追求的新目标遥1963年袁陈中伟在叶中华医学杂志曳报道了第一个断肢再植的临床病例12遥随着时间推移袁血管吻合技术袁得到了日新月异的发展遥然而在吻合技术成熟的今天袁针对血管缺损袁能否有一种既可以保证手指长度袁又可以缩短再植时间的方法呢钥答案是有遥血管的缺损采用自体浅静脉移植作为首选袁大部分文献报告中多应用单条静脉修复一条血管或两段浅静脉修复两条血管13袁14遥此移植方法虽能减少吻合口张力袁但耗时甚长袁容易造成缺血再灌注损伤尧不利于断指存活遥其次袁邻指指动脉移位桥接袁该方法能减少血管吻合口袁但损伤邻近手指袁甚至血管分离过程中损伤指神经袁造成邻近手指麻木不适15袁16遥笔者采用了多形态静脉移植袁移植一条静脉可修复两条血管袁且取材容易袁大大缩短了再植时间遥血管清创是血管吻合通畅的最关键与最基础的步骤之一袁血管是否清创彻底的判断包括院血管外膜是否完整尧是否存在血肿尧血管壁是否分层尧血管内膜是否毛糙遥清创彻底后尧测量缺损长度袁然后分别测量远端双侧指动脉与近端吻合血管的距离袁 判断多形态静脉两脚的长度袁切取血管时袁保留部分筋膜组织袁 防止显露血管过程中对血管的牵拉尧 外膜损伤袁不管分支大小袁均应进行结扎处理袁防止血管吻合术后侧漏造成动力不足袁影响离断组织血供遥切取长度根据缺损长度调整袁不适宜过长或者过短袁防止血管松弛尧迂曲或者血管张力过高袁导致血流变慢或者吻合口紧张造成湍流尧血栓形成遥倒置时血管不能旋转尧交错袁防止术后血流形成湍流尧血栓遥3.4血管吻合法血管套入法是1960年在美国显微外科学会年会上袁由Jacobson和Suarez撰写的关于12 mm血管吻合的论文袁首次提及了血管吻合技术遥1963年袁陈中伟在叶中华医学杂志曳报道了第一个断指再植的临床病例17遥随着时间推移袁血管吻合技术袁发生了日新月异的变化遥1984年Lauritzen首次提出了套入法袁并报道了该方法通畅率高18遥2012年刘光军在叶实用手外科杂志曳发表了一篇叶显微血管吻合方法的临床对比研究曳袁文章中对比了野间断缝合尧褥式外翻缝合尧缠绕式缝合尧套入法吻合冶等四种吻合方法遥因为吻合质量的好坏决定了断指再植成败袁所以吻合的方法与质量决定断指存活的成败遥目前最常用的吻图1I型指尖离断图2选取多形态静脉桥接离断指体双侧指动脉图3复位固定并与近端桡侧指动脉进行吻合图4选取一只行静脉桥接手指静脉图5将离断组织静脉与指背静脉进行桥接图6手指红润尧血运佳窑 5 窑包头医学圆园23年第47卷第2期合方法为端端吻合19袁20袁但对于末节离断的指动脉常与移植血管口径不匹配袁直接端端吻合难以达到良好对合袁不利于吻合口通畅袁术后容易出现吻合口漏或者形成湍流而导致血栓形成遥笔者则采用了改良式套接法袁远端血管进行侧切开大口袁将近端血管套入远端血管袁保证内膜外膜袁防止血栓形成袁确保吻合口通畅袁而笔者在另一篇文章中已证实改良套入法的有效性遥改良套入法具体如下院淤套端进行侧切袁切开距离以套端口径大于套入端为限曰于先全层缝合6点袁套端距离创缘大于套入端袁通常笔者选择套端0.20.3 mm袁而套入端则为0.1 mm袁以利于套入曰盂褥式缝合12点袁保持内膜外翻袁防止管腔塌陷或者缩窄曰榆分别套入法全层缝合3尧9点袁边距同样选择与第一针一样袁取代血管外膜尧中层缝合遥因此袁血管移植时袁就不局限于血管口径是否一致袁放宽了血管移植的指征袁可选的血管增多了袁减少了血管选择的时间袁从而缩短再植时间袁减少缺血再灌注时间遥3.5与传统短缩再植尧线性静脉移植再植对比电锯伤致手指离断畸形袁造成离断手指断端挫烂袁彻底清创必然存在血管缺损袁若直接吻合血管袁需短缩手指袁但带来手指短小畸形袁显然不是最佳选择遥对于术者而言袁短缩手指袁血管可直接端端吻合袁减少了血管移植所损耗的时间袁争取了缺血再灌注损伤的时间袁 但面临手指短缩畸形带来的遗憾并不被多数术者所接受2123遥而线性静脉移植袁虽可避免手指短缩畸形袁但需要进行多次血管移植袁增加了再植时间袁增加了缺血再灌注损伤的风险袁不利于手指存活遥而多形态静脉移植则可以很好解决两者各自的问题袁既可以减少吻合血管次数尧缩短再植时限尧提高再植存活率袁又可以避免手指短缩畸形袁一举两得遥综上所述袁锯致伤手指离断的断指再植常常伴随血管缺损袁需要血管移植才能完成再植手术袁而多形态静脉移植是一种可行尧有效的方法袁可以减少吻合次数尧避免短缩指体尧降低血管吻合口张力而导致的血栓形成的风险尧缩短了断指再植时间袁并获得了良好的治疗效果袁值得在临床工作中推广遥文献参考1王自锋,关术,林广宜,等.改良式套入法在断指再植中的临床应用与疗效分析J.当代医学,2021,27(32):137-138.2潘达德袁顾玉东袁待德袁等.中华医学会手外科学会上肢功能部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志袁2000,16渊3冤院130-135.3胡波,王琰,陆伟.伴有严重血管损伤的断指再植J.中华手外科杂志,2002,18(1):19.4卢全忠,田万成,潘希贵.特殊类型断指再植血管损伤的治疗J.实用手外科杂志,2005,19(1):37-38.5毛莉颖,黄东,周围,等.特殊类型断指再植血管损伤治疗的体会J.中华显微外科杂志,2004,27(1):66-67.6余东,林世磅,关术,等.自体Y形静脉移植在断掌断指再植术中的应用J.现代医院,2007,7(6):67.7苏伟,赵劲民,韦献良.腕掌侧浅静脉的解剖学观察及临床意义J.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):521-523.8林爽,余江,王宇令,等.腕前区游离微型小静脉皮瓣在断指再植术后静脉危象中的应用J.中国美容整形外科杂志,2018,29(6):335-336,349.9李智,刘珑玲,方鸿,等.腕掌侧浅静脉在复杂性断指再植中的应用J.中国当代医药,2019,26(17):30-32.10曹立新,张子玉,王雪峰,等.腕掌侧浅静脉移植在撕脱性断指血管缺损再植中的临床研究J.中国实用医药,2019,14(15):56-58.11黄雪松袁李子华袁邱忠明.断指再植术后改良治疗对再植成活率和血管危象发生率的影响J.临床骨科杂志袁2015,18渊4冤院472-474.12Scott W.Wolfe袁Robert N.Hotchkiss.2010.Green爷s Operative HandSurgeryM.6/E.Elsevier(singapore)Pte Led.2392pp.13杨大伟,王黎明,蒋纯志,等.复杂断指再植中的静脉移植选择J.实用手外科杂志,2011,25(3):229-230.14薛孝威,韩婷,张乃臣,等.前臂表浅静脉移植技术在复杂性断指再植中的应用J.中国骨与关节损伤杂志,2020,35(7):772-774.15肖春来,鲍根强,张国辉,等.指动脉转位与静脉移植修复断指再植中血管缺损J.中国矫形外科杂志,2020,28(14):1283-1287.16张建华,谢振军,赵国红,等.健指指动脉移植在手指末节撕脱离断伤再植中的应用J.中华手外科杂志,2018,34(5):389-390.17Scott W.Wolfe袁Robert N.Hotchkiss.2010.Green爷s Operative HandSurgeryM.6/E.Elsevier(singapore)Pte Led.2392pp.18Lauritzen CG.The sleeve anastomosis revisitedJ.Ann Planst surg袁1984,13渊2冤:145-149.19刘光军袁王成琪袁谭琪等.显微血管吻合方法的临床对比研究J.实用手外科杂志.2012袁26渊4冤院338-340.20吴江林.改良血管套接法与血管断端吻合法在断指再植中的应用效果比较J.中国伤残医学袁2018,26渊6冤院49-51.21吴信举,汤浩,谢久虎,等.血管移植桥接在手指关节部位断指再植中的应用J.实用手外科杂志,2021,35(4):436-438.22廖军,李新萍,潘爱群,等.改进血管移植操作程序在末节断指再植中的应用J.实用手外科杂志,2021,35(4):525-527.23孙赫非,杨文蛟,邹文博,等.末节断指再植中不缩短指骨行显微外科手术治疗的价值分析J.当代医学,2022,28(4):47-49.渊收稿日期院2022-05-18冤窑 6 窑