建设工程监理规范表格.doc

附录A 工程监理单位用表
表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理告知单
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理告知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件： 监理告知单
工程暂停令
其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
由于
因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。
规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.6 旁 站 记 录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及解决情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.7 工程复工令
工程名称：禹州商业广场 编号：
致： 福建城建建设工程有限公司禹州商业广场项目部 （施工项目经理部）
我方发出的编号为 002 《工程暂停令》，规定暂停施工的 部位（工序），经查已具有复工条件。经建设单位批准，现告知你方于 2023 年 2月 11 日 9 时起恢复施工。
附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
根据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付申请表，扣除有关款项后，批准支付工程款共计（大写）
（小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录B 施工单位报审、报验用表
表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案/预案报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 工程施工组织设计/专项施工方案的编制和审批，请予以审查。
附： 施工组织设计
专项施工方案
施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附：证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附件：证明文献资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按协议第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

合计

附件：1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4. 施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
　　 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检查合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：1. 工程材料、构配件或设备清单
2. 质量证明文献
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 报审/报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件： 隐蔽工程质量检查资料
检查批质量检查资料
分项工程质量检查资料
施工实验室证明资料
其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
　 年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 （分部工程），经自检合格，请予以验收。
附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构 （盖章）
总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9 监理告知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理告知单后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。
附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议约定，我方已完毕 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写） （小写： ），请予以审核。
附件：
已完毕工程量报表
工程竣工结算证明材料
相应支持性证明文献

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1.施工单位应得款为：
2.本期应扣款为：
3.本期应付款为：
附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖职业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议约定，我方已完毕 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议 条款，由于 的因素，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件： 索赔金额计算
证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，索赔金额为（大写） 。
批准/不批准索赔的理由：

附件： 索赔审查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工协议 （条款），由于 因素，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。
附件：1. 工程延期依据及工期计算
2. 证明材料

施工项目经理部（盖章）
　　　　　　　　　　 　　 项目经理（签字）
　　　　　　　　 　　 年 月 日
审核意见：
□ 批准工程临时/最终延期 （日历天）。工程竣工日期从施工协议约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不批准延期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录C 通 用 表
表C.0.1 工作联系单
工程名称： 编号：
致：

发文单位
负责人（签字）
年 月 日
表C.0.2 工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 因素， 兹提出 工程变更，请予以审批。
附件：
变更内容
变更设计图
相关会议纪要
其他

变更提出单位：
负责人：
年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

设计单位（盖章）
设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）
负责人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份。 表C.0.3 索赔意向告知书
工程名称： 编号：
致：
根据施工协议 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方因素所致。为此，我方向 （单位）提出索赔规定。
附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）
负责人（签字）
年 月 日