新竹县清寒优秀学生奖学金申请表.doc

新竹縣清寒優秀學生獎學金申請表學生姓名性別出生年月日就讀學校學 制國中高中職(含五專前三年)大專(含五專四.五年級)就讀科系(國中免填)就讀班級 學期成績國中高中職(含五專前三年)大專(含五專四.五年級)語文學期成績學期成績健康與體育體育成績數學德行成績(無此項成績者以獎懲、平常生活綜合表現、服務學習紀錄或特殊不良表現等項目核定)社會自然與生活科技操行成績藝術與人文綜合活動學生戶籍地址學生聯絡電話請大專(含五專四.五年級)申請人填寫家長姓名職業年齡家境概述本校已查證:(1)該生在本申請表所列各項資料屬實(2)設籍新竹縣6個月以上無誤(3)學生家境狀況確屬清寒。 (請肄業學校承辦單位主管核章證明) 申請日期: 年 月 日填表需知:一. 申請時請檢具(1)申請書、(2)前學期成績單、(3)戶口名簿影本、(4)清寒證明，由村里長開具，或由肄業學校承辦單位主管核章證明，一併彙送。二. 證件不齊、未經學校認定核章或逾期者，視同資格不符，不另行告知補件。新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金申請名冊國中 高中職(含五專前三年) 大專(含五專四.五年級)編號學生姓名編號學生姓名編號學生姓名111212122231323414245152561626717278182891929102030以上由本校初審合格學生計共計 名校名:日間部學生人數(高中職填寫): 補校學生人數:地址:承辦人:聯絡電話: 註:本表由學校填寫.專科學校請於學校名稱後加註二專.三專制或五專制.新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金印領清冊國中高中職(含五專前三年)學校名稱：編號學生姓名金額簽名或蓋章編號學生姓名金額簽名或蓋章1112123134145156167178189191020承辦人: 出納: 主計: 校長：新竹縣大專院校清寒優秀獎學金領據 茲收到新竹縣政府 學年度第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣參仟元整,特立此據證明 此致新竹縣政府台照領款人: 親筆(簽名) 蓋章:身分證字號:行庫(含分行)名稱：匯款帳號(12-14位數):戶名：中華民國 年 月 日請受獎學生本人填具本領據並提供學生個人帳戶新竹縣高(中)職清寒優秀獎學金領據茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,特立此據證明 此致新竹縣政府台照領款單位: 承辦人:出 納：主 計：校 長：行庫(含分行)名稱：行庫代碼(7碼)：電匯帳號:戶名：中華民國 年 月 日(請加蓋官防)新竹縣國中清寒優秀獎學金領據茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,特立此據證明 此致新竹縣政府台照領款單位: 國民中學 出 納：主 計：校 長：行庫(含分行)名稱：行庫代碼(7碼)：電匯帳號:戶名：中華民國 年 月 日(請加蓋官防)