资源描述
新竹縣清寒優秀學生獎學金申請表
學生姓名
性別
出生年月日
就讀學校
學 制
□國中
□高中職(含五專前三年)
□大專(含五專四.五年級)
就讀科系
(國中免填)
就讀班級
學期成績
國中
高中職(含五專前三年)
大專(含五專四.五年級)
語文
學期成績
學期成績
健康與體育
體育成績
數學
德行成績
(無此項成績者以獎懲、平常生活綜合表現、服務學習紀錄或特殊不良表現等項目核定)
社會
自然與生活科技
操行成績
藝術與人文
綜合活動
學生
戶籍地址
學生
聯絡電話
請大專(含五專四.五年級)申請人填寫
家長姓名
職業
年齡
家境概述
本校已查證:
(1)該生在本申請表所列各項資料屬實
(2)設籍新竹縣6個月以上無誤
(3)學生家境狀況確屬清寒。
(請肄業學校承辦單位主管核章證明)
申請日期: 年 月 日
填表需知:
一. 申請時請檢具(1)申請書、(2)前學期成績單、(3)戶口名簿影本、(4)清寒證明，由村里長開具，或由肄業學校承辦單位主管核章證明，一併彙送。
二. 證件不齊、未經學校認定核章或逾期者，視同資格不符，不另行告知補件。
新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金申請名冊
□國中 □高中職(含五專前三年) □大專(含五專四.五年級)
編號
學生姓名
編號
學生姓名
編號
學生姓名
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10
20
30
以上由本校初審合格學生計共計 名
校名:
日間部學生人數(高中職填寫): 補校學生人數:
地址:
承辦人:
聯絡電話:
註:本表由學校填寫.專科學校請於學校名稱後加註二專.三專制或五專制.
新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金印領清冊
□國中
□高中職(含五專前三年)
學校名稱：
編號
學生姓名
金額
簽名或蓋章
編號
學生姓名
金額
簽名或蓋章
1
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承辦人: 出納: 主計: 校長：
新竹縣大專院校清寒優秀獎學金領據
茲收到新竹縣政府 學年度第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣參仟元整,特立此據證明 此致
新竹縣政府台照
領款人: 親筆(簽名)
蓋章:
身分證字號:
行庫(含分行)名稱：
匯款帳號(12-14位數):
戶名：
中華民國 年 月 日
※請受獎學生本人填具本領據並提供學生個人帳戶
新竹縣高(中)職清寒優秀獎學金領據
茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,
特立此據證明 此致
新竹縣政府台照
領款單位:
承辦人:
出 納：
主 計：
校 長：
行庫(含分行)名稱：
行庫代碼(7碼)：
電匯帳號:
戶名：
中華民國 年 月 日
(請加蓋官防)
新竹縣國中清寒優秀獎學金領據
茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,
特立此據證明 此致
新竹縣政府台照
領款單位: 國民中學
出 納：
主 計：
校 長：
行庫(含分行)名稱：
行庫代碼(7碼)：
電匯帳號:
戶名：
中華民國 年 月 日
(請加蓋官防)
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