麻醉医师定期能力评价再授权表》、《麻醉资质授权申请表》.docx

息县人民医院
麻醉医师定期能力评价与再授权表
（ 年度）
医师基本信息
姓 名

性别

专业技术职称及取得时间

医师资格证书号码

医师执业证书号码

麻醉医师所属分级级别

评价指标
评价周期： 年 月至 年 月
完成本级别麻醉种类80%以上
是（） 否（）
承担本级别麻醉时间是否满2年
是（） 否（）
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例
是（） 否（）
有无越级麻醉
有（） 无（）
有无医疗事故及纠纷发生
有（） 无（）
考评结果
合格（ ）
是否同意再授权同级别手术麻醉
是（ ） 否（）
是否同意晋升上一级别麻醉
是（ ） 否（）
不合格（ ）
是否再授权同级别麻醉
是（ ） 否（ ）
是否降低麻醉级别
是（ ） 否（ ）
麻醉科主任意见 ： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院质量管理委员会意见： 年 月 日
注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份
息县人民医院
麻醉资质授权申请表
（ 年度）
姓 名

性 别

职 称

申请麻醉级别

申请理由：
申请人签名 年 月 日
科室意见：
科主任签名 年 月 日
医务科意见：
盖 章 年 月 日
医院质量管理委员会意见：
年 月 日

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