重特大疾病医疗救助申请表.doc

编号：

广东省一心公益基金会城乡困难居民
重特大疾病医疗救助申请表

此处贴求助者半年内照片

申请人姓名： 性别： 年龄：
联系人： 电话/手机：
通信地址：
邮编： 电子邮件：
申请日期 年 月 日

申 请 告 知 书

1．广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人承担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。基金来源重要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得反复计算。对实行同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接受并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要也许进一步规定您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并批准使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。

我确认已经阅读和知悉了以上所有条款，并批准所有申请规定。

申请人（代办人）署名：

年 月 日
重大疾病救助申请登记表
申请人姓名

性别

籍贯

出生年月

申请救助金额

身份证号码

联系电话

户籍地址

邮编

现住址

邮编

工作单位

职业

代办人姓名

性别

年龄

身份证号码

联系电话

与申请人关系

职业

以下各栏由申请人填写，如有 □ 所标项目，请在相应的 □ 内打“√”
家庭情况
□重点优抚对象 □城乡低保对象 □农村“五保”供养对象
□重度残疾人 □低收入家庭 □其他特殊困难家庭
疾病类型
□恶性肿瘤 □急性白血病 □尿毒症 □先天性心脏病
□再生障碍性贫血 其他：_____________
家 庭
经 济
情 况
户籍性质□农业 □非农业
家庭总人口数（人）;
重要收入来源 ;
家庭年收入（元）; 人均年收入（元）;
参与医疗保障制度和接受其他救助情况
□已参与新农合
□已参与城乡医保
□已参与公务员医疗保险
□已参与商业医疗保险
□已接受民政医疗救助 其救助金额（元） ：

□已接受单位及其他社会救助 其救助金额（元） ：
治疗总费（元）

家庭可支付的治疗费用（元）

申请人家庭成员及经济状况
姓 名
性别
年龄
关系
工作单位
职业
收入情况

申请理由：

申请人签章：
申请日期： 年 月 日
患者
治疗
通过
及
费用
情
况说
明
治疗通过：

诊断：
科室： 经治医生： 科室负责人：

当
地政
府
部
门
的
意
见
（本地镇以上民政部门或红十字会、妇联任何一方）

（盖章）
联系人：
联系电话：
年 月 日

一心公益基金会
救
助
意
见

（盖章）
年 月 日

证明材料粘贴单

温馨提醒：
申请人需提供以下材料并按顺序粘贴于本表内：
1.身份证明材料：
①本人身份证或户口簿复印件；
②代办人身份证或户口簿复印件；
③申请人与代办人关系证明。
2.家庭情况证明材料（其中任何一项均可）：
①重点优抚对象（含革命五老人员）证件复印件；
②城乡低保对象证件复印件；
③农村“五保”供养对象证件复印件；
④重度残疾人证件复印件；
⑤低收入家庭证明；
⑥特殊困难家庭证明。
3.疾病诊断证明；
4.求助信（具体描述求助对象的背景与现状）。

知情批准书

本人 （姓名）， 岁，经医疗单位检查后患有 病，因家境贫困，现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并批准配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，批准使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。

求助者署名 ：__________________
署名日期： 年 月 日
家庭地址：______________________________
联系电话：___________________________

家属或授权代表署名：___________________
署名日期： 年 月 日
家庭地址：________________________________
联系电话：_________________