手术医师资质准入申请表与再授权表.doc

附件1
手术医师资质准入审批表
科室

姓名

性别

出生日期

学位

学历

职称

专业时间

申请资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级
申请人签名：
年 月 日
根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为 同志具有 的能力。
科主任签名：
年 月 日
医务科审核意见：
年 月 日
诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见：
主持人签名：
年 月 日
备注：
附件2
手术医师资质再授权审批表
科室

姓名

性别

出生日期

学位

学历

职称

专业时间

已获得资质等级： □一级 □二级 □三级 □四级
申请再授权资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级
申请人签名：
年 月 日
根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为 同志具有 的能力。
科主任签名：
年 月 日
医务科审核意见：
年 月 日
诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见：
主持人签名：
年 月 日
备注：

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