公共场所卫生许可证新申请表.doc

受理编号： 冀卫公受字（ ）第 号

受理日期： 年 月 日

河北省公共场所
卫生许可证申请表

申请单位(签章)

河北省卫生厅制

填 表 须 知

1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

单 位 名 称

注册地址

邮编

生产经营地址

邮编

法定代表人／负责人

身份证号

联 系 人

电话

传真

建筑面积

营业面积

经济性质

职工人数

从业人数

申请卫生许可项目

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.公共场所卫生许可证申请表
□2.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照
□3.法定代表人或者负责人有效身份证明
□4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
□5.公共场所卫生管理制度
□6.公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位：（签章） 法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日

经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：
年 月 日