药品经营企业申请表.doc

受理编号：　　　

药品经营公司验收申请表

拟办公司名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　
申　请　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　
填报日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日
受理部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　
受理日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日

填 报 说 明
1、申办人完毕公司筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、此表以及其他申报材料，市区公司1式2份，县区公司1式3份，应统一使用A4纸打印或复印，并盖上公司公章。

企 业 基 本 情 况
公司名称

注册地址

经营方式
□批发□零售□零售连锁
经济性质

仓库地址

经营范围

□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药
□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药
□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂
□生化药品　
法定代表人

职 务

学 历

负 责 人

职 务

学 历

质量负责人

职 务

执业药师
□是□否
学 历

质量管理
部门负责人

执 业 药 师
□是□否
从事药品经营管理工作年限

联 系 人

电 话

手 机

人
员
情
况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业
药师

经营、办公、辅助用房面积（平方米）
经营场合
面积
办公用房
面积
辅助用房面积
备注

仓库面积
（平方米）
总建筑
面积
常温库面积
阴凉库
面积
冷库
面积
验收养护室面积

设施设备
仓储设施设备
验收养护
仪器设备
计算机（台）及服务器中央数据解决系统

□千分之一天平
□澄明度检测仪
□标准比色液
□水分测定仪
□紫外荧光灯
□解剖镜
□显微镜
□其他：
配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用

其他用途

服务器中央数据解决系统情况

备　　　注

附件1-2：
公司负责人员和质量管理人员情况表

填报单位: 　　　　 填表日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
是否执业药　　师
技术职称
所在部门

注: 本表应填写公司法定代表人、公司负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附件1-3：

公司验收养护及计算机管理人员情况表

填报单位: 　　　 填表日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
是否执业药　　师
技术
职称
备 注

注:1、本表人员涉及验收、养护、保管、计算机信息系统管理人员；
2、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。