1、 受理编号：药品经营公司验收申请表拟办公司名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填 报 说 明1、申办人完毕公司筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料，市区公司1式2份，县区公司1式3份，应统一使用A4纸打印或复印，并盖上公司公章。企 业 基 本 情 况公司名称注册地址经营方式批发零售零售连锁经济性质仓库地址经营范围处方药非处方药乙类非处方药生物制品中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂 抗生素原料药及其制剂生化药品法定代表人职 务学 历负 责 人职 务学 历质量负责人职 务执业药师是否学 历质量
2、管理部门负责人执 业 药 师是否从事药品经营管理工作年限联 系 人电 话手 机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场合面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据解决系统千分之一天平澄明度检测仪标准比色液水分测定仪紫外荧光灯解剖镜显微镜其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据解决系统情况备注附件1-2：公司负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门 注: 本表应填写公司法定代表人、公司负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件1-3：公司验收养护及计算机管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备 注 注:1、本表人员涉及验收、养护、保管、计算机信息系统管理人员；2、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
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