护士首次注册申请表.doc

护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请初次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，笔迹清楚。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评估。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名王阳性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间考试成绩毕业学校所学专业护理学 位学 历毕业时间学 制健康状况2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划邮政编码单位电话3是否初次注册 是 否4假如不是初次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参与工作时间年 月 日工作经历5申请人署名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 批准 不批准 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日 护士注册健康检查表检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位章工作单位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫 正视 力右其 它眼 疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及窦疾病 咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“V”表达：）结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表达：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2. 体检后此表交注机关。3. 3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。