自膨式瓣膜行导管主动脉瓣膜置换术治疗单纯主动脉瓣反流患者35例 (1).pdf

532疑难病杂志2 0 2 4 年5月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May 2024,Vol.23,No.5D01】10.396 9/j s s n.16 7 1-6 450.2 0 2 4.0 5.0 0 5自膨式瓣膜行导管主动脉瓣膜置换术治疗单纯主动脉瓣反流患者35例心血管疾病专题王华君，吴雪达，石凤梧，刘苏，马千里，安景辉基金项目：河北省医学科学研究课题（2 0 2 30 440）作者单位：0 50 0 0 0 石家庄，河北医科大学第二医院心脏外科通信作者：安景辉,E-mail:【摘要】目的评价主动脉瓣膜反流（AR）患者应用自膨式瓣膜行经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR)的安全性及可行性。方法回顾性分析2 0 19年8 月一2 0 2 2 年8 月于河北医科大学第二医院心脏外科应用自膨式瓣膜行TAVR的重度AR患者35例,其中男2 5例，,女10 例,年龄59 8 3（7 0.0 31.0 7）岁。分析手术成功率、病死率、手术并发症发生率及术后患者左心功能变化。结果35例患者均采用自膨式介人瓣膜经股动脉行TAVR手术成功,成功率100%，无死亡病例。采用体外循环辅助完成手术的患者17 例（48.6%），平均体外循环辅助时间（32.514.6）min。同期行经皮冠状动脉介人术（PCI)治疗的患者5例（14.3%）。采用瓣中瓣技术的患者14例（40.0%）。术前LVEF（48.0 112.2 0)%，术后1周LVEF(50.2215.11)%，差异无统计学意义（t=0.552,P0.05）；术前左心室舒张末期内径（6 5.0 410.10)mm，术后1周左心室舒张末期内径（6 3.4411.0 3）mm，差异无统计学意义（t=0.710,P0.05）。术前5例患者存在二尖瓣中量及以上反流,术后二尖瓣反流均较术前减轻,其中2 例转为少中量反流,3例转为少量反流。术后即刻出现完全性左束支传导阻滞14例（40.0%），三度传导阻滞1例（2.9%），转入心内科植入永久起搏器。术中出现心包积液1例（2.9%），胸骨正中剑突下切口植人心包引流管后痊愈。少中量瓣周漏3例（8.6%）,其余为少量及微量瓣周反流32 例（91.4%）。结论应用自膨式瓣膜经股动脉行TAVR治疗重度主动脉瓣关闭不全患者手术安全性高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。【关键词】主动脉瓣反流；主动脉瓣关闭不全;经导管主动脉瓣膜置换术；自膨式瓣膜；治疗效果；并发症【中图分类号】R542.5*2Transcatheter aortic valve replacement with self-expanding valve in the treatment of 35 patients with simple aortic re-gurgitation Wang Huajun,Wu Xueda,Shi Fengwu,Liu Su,Ma Qianli,An Jinghui.Department of Cardiology,SecondHospital of Hebei Medical University,Hebei Province,Shijiazhuang 050000,ChinaFunding program:Hebei Medical Science Research Project(20230440)Corresponding author:An Jinghui,E-mail:anjinghui2009 Abstract Objective To evaluate the safety and feasibility of transcatheter aortic valve replacement(transcatheteraortic valve replacement,TAVR)in patients with aortic valve regurgitation(aortic regurgitation,AR).Methods Retrospec-tive analysis of35 patients with severe AR in the Second Hospital of Hebei Medical University from August 2019 to August2022,including 25 male and 10 female,aged 59 to 83(70.03 1.07).Surgical success rate,mortality rate,incidence of surgicalcomplications and left heart function changes of postoperative patients were analyzed.Results All35 patients underwentsuccessful transfemoral TAVR procedures with the self-expanding interventional valve,with a 100%success rate and nodeaths.17 patients(48.6%)completed the procedure with cardiopulmonary bypass assistance,with the mean time of cardiop-ulmonary bypass assistance(32.5 14.6)min.5 patients(14.3%)were treated with concurrent percutaneous coronary inter-vention(percutaneous coronary intervention,PCI).Fourteen(40.0%)patients used the medium valve technique.Preopera-tive LVEF(48.01 1220)%,1 week LVEF(5022 15.11)%(t=0.552,P0.05),preoperative left ventricular end diastolic di-ameter(65.04 10.10)mm,and ventricular end diastolic diameter(63.44 11.03)mm(t=0.710,P0.05).Before surgery,5 pa-tients had medium or above mitral regurgitation,and postoperative mitral regurgitation was reduced compared with preopera-tive patients.Among them,2 patients turned to small and medium regurgitation,and 3 patients turned to small regurgitation.Immediately after surgery,14 cases(40.0%)and 1 third degree block(2.9%)were transferred to cardiology with permanent【文献标识码】A疑难病杂志2 0 2 4 年5 月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May2024,Vol.23,No.5pacemaker.One intraoperative pericardial effusion(2.9%)was recovered after implantation of the pericardial drainage tube inthe median sternal subxiphoid incision.Low and moderate paravalvular leakage was 3(8.6%);the remaining minor and traceregurgitation was 32(914%).Conclusion TAVR with self-expansive valve via femoral artery is safe for patients with se-vere aortic regurgitation.It has the advantages of less trauma,fewer complications and faster recovery,and is worthy ofclinical application.Key words Aortic valve regurgitation;Aortic valve insufficiency;Transcatheter aortic valve replacemen;Self-ex-panding valve;Treatment effect;Complication经导管主动脉瓣膜置换术（transcatheter aorticvalve replacement,TAVR）是一种微创治疗主动脉瓣膜疾病的有效手术方式之一，特别是经股动脉人路行TAVR治疗主动脉瓣膜病变更具有创伤小、风险小、恢复快的优点,TAVR在主动脉瓣膜狭窄（aortic stenosis，AS)病例中的应用已经积累了丰富的成功经验，,不仅仅是二叶畸形，三叶畸形的AS患者均可应用TAVR技术完成治疗。目前,我国主动脉瓣反流（aortic regur-gitation,AR)患者应用自膨式瓣膜行TAVR手术的例数甚少，经验尚浅。随着我国人口老龄化比例的升高，老年退行性瓣膜病的发病率逐年增加。据统计,我国75岁以上人群AS的发病率约为4%，患病人数约19 0万1-2 。严重主动脉瓣关闭不全和射血分数 4 分；（4)年龄 6 0 岁。排533除标准：（1）主动脉瓣狭窄患者；（2）瓣环直径28 mm。1.3术前准备1.3.1完善术前检查：完善术前心电图检查，了解有无传导阻滞、心律失常等；胸部X线明确有无胸部及肺部疾病；常规实验室检查、术前四项、肝肾功能、电解质、血Pro-BNP等明确心力衰竭指数,有无电解质紊乱、贫血、肝肾功能不全等；心脏超声明确心功能状态，瓣膜病变程度及分型，有无合并二尖瓣及其他瓣膜病变；心脏+冠状动脉（冠脉）+主动脉CTA明确有无合并冠脉病变，根据CTA结果评估主动脉根部结构大小，包括左心室流出道、瓣环、窦管交界测量值，利用CTA分析结果准确测量瓣环周长、直径及瓣口面积评估瓣环大小以准确选用合适大小瓣膜，利用分析软件将无冠窦、左冠窦、右冠窦均匀展开，测量出最佳释放角度，并根据结果评估瓣叶长度是否引起冠脉阻塞；充分评估外周血管入路有无钙化及迁曲,术中避免血管并发症发生。1.3.2术前特殊准备：体外循环机器处于湿备状态，股动静脉插管连接体外循环机，必要时使用体外循环短时间辅助完成手术。1.4手术治疗1.4.1麻醉方案：均采用常规全身麻醉,右侧颈内静脉置人6 F鞘管将临时心脏起搏电极置人右心室心尖部,全身肝素化（3 mg/kg）,转流期间维持全血激活凝血时间（activated clotting time，A CT)在48 0 s以上,平均动脉压维持在40 6 0 mmHg（1 m m H g=0.133kPa）,转流结束后鱼精蛋白1：1中和肝素。转流期间体温保持在34.0 36.1。1.4.2手术过程：所有患者均在杂交手术室同一TAVR手术团队协作下顺利完成。麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，胸骨正中切口部位留好备用，常规体外循环肝素抗凝。双侧股动静脉切开游离成功后，常规右侧股动脉作为主人路，左侧作为辅入路+股动脉插管(17 2 1F）备用，左侧股静脉荷包缝合插股静脉双极或单极管（2 0 2 2 F）备用，连接体外循环机。术中534左侧股动脉穿刺置入10 F/8F鞘管并交换为2 0 F或22F鞘管，左侧辅人路置人6 F鞘管后将造影猪尾管置入主动脉根部无冠窦底部进行造影，进一步确认主动脉根部结构及形态。右侧主入路置入猪尾管跨瓣后交换为塑形后的加硬导丝（美国COOK公司Lunderquish超硬导丝），必要时可用相应大小球囊作一次球囊扩张观察并了解冠脉有无风险。确定自膨式瓣膜大小以后，将瓣膜预装到合适大小输送系统沿血管入路输送到主动脉瓣更换位置,定位准确后，超速起搏18 0 200 次/min,血压降低到50 mmHg以下缓慢释放，必要时体外循环启动转机模式,采用“放血”模式，即将血液回流到机器，心脏处于低容量状态，以减少瓣膜移位距离,瓣膜释放后造影确认瓣膜反流及瓣膜位置是否合适，心脏超声评估结果良好后，停体外循环机，中和肝素，拔除各插管，手术结束。1.4.3术后抗凝方案：术后安返病房或重症监护病房(ICU)后,6 8 h后常规给予低分子肝素410 0 U抗凝，每12 h1次。术后第2 天常规给予华法林2.5mg，同时监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）,控制在2.0 2.5。同时停用肝素,继续口服抗凝药，定期复查凝血常规，调整抗凝药物用量。1.5观察指标与方法包括术前资料、手术成功率、术后心功能变化、自膨式瓣膜植入情况及手术并发症。（1）术前资料包括性别、年龄、合并症、吸烟史、饮酒史、主动脉瓣是否钙化、纽约心脏病协会分级和B型脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）、ST S评分；（2）术后资料包括手术效果、心功能变化指标左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）和二尖瓣反流情况，手术并发症（传导阻滞、心包积液、瓣周漏）等。1.6统计学方法采用SPSS25.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料采用xs进行描述,2 组比较采用成组t检验；计数资料以频数或率(%）表示,组间比较采用检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异具有统计学意义。2结 果2.1植入情况及手术成功率35例患者均采用自膨式介人瓣膜经股动脉行TAVR手术成功，成功率100%，无死亡病例。采用体外循环辅助完成手术的患者17 例（48.6%），平均体外循环辅助时间（32.514.6）mi n。同期行经皮冠状动脉介人术（percutaneouscoronary intervention,PCI)治疗的患者5例（14.3%）。采用瓣中瓣技术的患者14例（40.0%）。疑难病杂志 2 0 2 4 年5 月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May2024,Vol.23,No.52.2手术前后心功能变化术前LVEF为（48.0 112.20)%术后1周LVEF为(50.2 2 15.11)%,差异无统计学意义（t=0.552,P=0.401）；术前左心室舒张末期内径（6 5.0 410.10)mm，术后1周左心室舒张末期内径（6 3.4411.0 3）mm，差异无统计学意义（t=0.7 10,P=0.42 9）。术前5例患者存在二尖瓣中量及以上反流，术后二尖瓣反流均较术前减轻,其中2例转为少中量反流，3例转为少量反流。2.3手术并发症术后即刻出现完全性左束支传导阻滞14例（40.0%），三度传导阻滞1例（2.9%），转人心内科植入永久起搏器。术中出现心包积液1例（2.9%），胸骨正中剑突下切口植人心包引流管后痊愈。少中量瓣周漏3例（8.6%）,其余为少量及微量瓣周反流32 例（91.4%）。3 讨 论TAVR应用于临床已有2 0 余年，它的问世极大地缓解了瓣膜病患者的痛苦,特别是主动脉瓣膜狭窄的高龄患者，无需开胸或体外循环即可完成主动脉瓣膜置换。随着全球人口老龄人口的增加,我国7 5岁以上人群的比例逐年增加,退行性瓣膜病的患者发病率逐年增多。有研究显示,我国老年患者的AR发病率高于AS13。目前国内外指南均将主动脉瓣膜狭窄定为TAVR手术的适应证,同时TAVR也适用于合并AR的患者46 。而单纯AR患者，由于缺乏足够的临床证据,尚未常规推荐行TAVR,但有经验的心脏中心可以探索性尝试应用于AR患者17 。至今国内外有部分医学心脏中心尝试使用自膨式瓣膜经外周血管入路行TAVR治疗单纯AR,仅个案病例报道8-10 。故本研究应用自膨式瓣膜经股动脉入路行TAVR治疗单纯AR患者,以降低开胸手术的风险和体外循环手术并发症的发生率,从而进一步提高高龄人群的生活质量。35例患者全部植人成功,无死亡病例。结果发现,术后即刻出现完全性左束支传导阻滞14例（40.0%），发生率较高，一般术后13d内可自动转复为正常心律，AR患者一般选择植入瓣膜应超过瓣环及左心室流出道直径，传导束损伤与心肌近期水肿有关，随着心肌水肿恢复后心律失常随之消失。术后三度传导阻滞1例（转人心内科植入永久起搏器），发生率2.9%，低于既往研究球扩式瓣膜TAVR术后新发传导阻滞概率（5%12%）,而既往研究自膨式瓣膜TAVR术后新发传导阻滞的概率可高达2 4%33%11-13目前自膨式瓣膜在TAVR术治疗AR较AS难度高。主要体现在以下3点：（1）AR患者结构特殊，主动脉根部结构往往偏大，同时满足左心室流出道、瓣环疑难病杂志2 0 2 4年5月第2 3卷第5期Chin J Diffic and Compl Cas,May2024,Vol.23,No.5及窦管交界3个锚定位置可能性较小；（2）主动脉瓣叶无钙化增厚，自膨式瓣膜无明显且固定的锚定位置，瓣膜容易移位（图1）；（3）由于根部结构较大,释放瓣膜移位,瓣周漏发生率较高，瓣中瓣植入率偏高（图2）。目前国内外市场上有部分瓣膜适用于AR患者。例如,我国自主研发的 J-Valve 支架瓣膜系统对单纯AR患者也有很好的疗效14。但是这一瓣膜系统需采用经心尖人路，无法通过经股动脉入路完成。另外有许多学者尝试应用治疗AS患者的 CoreValve 自膨胀支架和Edwards球囊扩张支架用于AR患者，但是效果均不理想。Testa等15 回顾分析了应用CoreValve自膨式支架治疗的患者1557 例,其中AS患者1531例，AR患者2 6 例，AS组支架置入成功率为98%，而AR组只有7 9%，AR组术后1年的全因死亡率为31%，而AS组为19%。Edwards球囊扩张支架应用于AR的研究较少，原因在于瓣膜释放过程中扩张的球囊完全将主动脉瓣口堵住，此时左心室产生巨大的压力,加之AR患者没有瓣叶钙化,极易导致球囊因血流冲击出现滑动，使得支架置入位置不准确。KAOCranial:240图1术前心脏CTA显示图2 术前心脏CTA显示心AR患者瓣环无钙化535动脉CTA结果，分析瓣环、左心室流出道及窦管交界大小。结合患者心脏彩色超声结果，根部结构较大不能同时满足3个锚定位置的患者，笔者采用术中应用相应大小球囊做预测分析，或者体外循环辅助，做好瓣中瓣植入准备（图3）。通过分析患者指标总结以下经验:(1)AR与AS患者瓣膜选择不同,因自膨式瓣膜结构的特殊性,所以选择瓣膜时需要较 CTA瓣环测量值超出15%2 0%，以便有足够的锚定力固定瓣膜。(2)如果主动脉根部结构较大，窦管交界及升主动脉太大，只有瓣环和左心室流出道符合标准，有必要连接体外循环辅助,往往这种患者左心室明显扩大，心脏呈横位,瓣膜释放过程中难以把握准确定位释放,若释放位置波动较大，可采用体外循环小流量辅助，采用“放血”疗法既将人体血放回体外循环机，使心脏容量明显减少,这样可轻易控制瓣膜准确释放。（3）瓣膜释放过程中采用慢一快一慢一快的节奏完成瓣膜释放。即瓣膜定位准确后先行缓慢释放至瓣膜1/4处，后超速起搏18 0 次/分，快速释放至瓣膜1/2 处，这时人工瓣膜已开始工作,如果位置良好，可以缓慢释放至瓣膜2/3处,术中造影确认瓣膜形态位置良好,可以快速释放瓣膜（图4）。（4)对于结构较大,瓣环及流出道均较大，可选用最大号瓣膜，但是在瓣膜释放结束后不易快速结束手术,因为随着心脏跳动，自膨式瓣膜释放结56束后,短时间内有可能发生位置移动，一定要等到超声评估结束后再做撤出导管准备。B脏角度较大，呈横位外科手术瓣周漏（paravalvularleak,PVL）是瓣膜置换术后的常见并发症之一，发生率为2%17%16-18,TAVR术后的瓣周反流是常见并发症之一,发生率明显高于传统的外科开胸主动脉瓣置换术C（SA VR）。既往研究证实，中量及以上的瓣周反流会影响临床结果及预后19。本研究中14 例患者采用了瓣中瓣技术将瓣周反流程度纠正为轻度反流，发生率40.0%，较开胸主动脉瓣置换术瓣周漏发生率高。AR患者出现瓣周反流原因有以下几点:第一,瓣环结构太大，自膨式瓣膜释放后不能封闭瓣环;第二，瓣膜释放位置过深或过浅，支架瓣膜裸区残余分流。中量以上反流多数采用瓣中瓣技术达到手术满意效果。本研究通过应用自膨式瓣膜行TAVR术治疗AR患者,对35例患者逐一分析主动脉根部结构。根据主D图3术中根部造影示大图4术中自膨式瓣膜释放量反流综上，应用自膨式瓣膜经股动脉人路行TAVR术治疗AR患者尤其是合并心功能衰竭、外科手术高风险的患者是可行的,且手术结果满意,尤其是对于主动脉根部结构较大、心脏角度较大且呈横位的患者,体外循环辅助完成瓣膜植人是非常有必要的。本研究发现术后即刻出现完全性左束支传导阻滞发生率较高，但536随着术后心肌恢复，流出道心肌水肿减轻，约2/3患者恢复正常心律，出现的完全性左束支阻滞并未影响患者心功能。但是本研究尚有不足：仅纳入笔者医院心脏外科单中心数据,有一定的局限性,并且纳入的患者数量有限，缺少术后远期随访结果，仍待后续更大规模的数据总结和更多的临床经验积累证明自膨式瓣膜在治疗单纯AR的安全性和长期有效性。此外,随着经股动脉人路TAVR输送系统器械和技术的不断改革创新,相信在不久的将来会出现更多的瓣膜款式和更安全的输送系统治疗AR,使得治疗过程中的并发症进一步降低，进一步提高手术安全性。利益冲突：所有作者声明无利益冲突作者贡献声明王华君：可行性分析，文献检索，统计学分析及论文撰写；吴雪达：数据收集与整理,患者随访；石凤梧、刘苏、马千里：进行论文修订，文章质量控制及审校；安景辉：提出研究构思并制订整体研究目标参考文献1】中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2 0 2 0 更新版）J.中国介人心脏病学杂志,2 0 2 0,2 8（6)：30 1-30 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