2023中国卫生健康服务体系创新.pdf

1第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战引言.1第一章.卫生服务体系面临的内外部挑战.2一、外部挑战.3(一)传染性疾病和慢性病带来的双重威胁不容忽视.3(二)不可逆转的老龄化趋势导致卫生服务需求增长.4(三)人口流动的快速增加为卫生服务供给带来挑战.4(四)人群健康素养的不足为卫生服务供给造成了额外的负担.5二、内部挑战.8(一)医疗卫生资源的不充分与不均衡.8(二)慢性病管理与一体化服务缺失.9(三)公共卫生应急体系不完善.9第二章.整合型卫生服务体系的意义.11一、整合型卫生服务的理念.12二、整合型卫生服务的必要性.12第三章.政策回顾与发展现状.14一、聚焦医疗资源的不均衡，增强乡村卫生服务能力.16二、以医疗联合体为抓手，促进分级诊疗制度落地.16三、推进国家医学中心和区域医疗中心建设，引领行业发展.17四、强化医疗质量管理和专科建设，增加优质服务供给.18五、稳步提升医疗信息化水平，为卫生服务提供全面支持.20目.录第四章.案例呈现.22一、创新模式概述.23二、创新案例.24 (一)医联体的不断探索.24(二)公立医院的改革尝试.40(三)其他社会力量参与创新.46第五章.发展建议.53一、扩大整合型卫生服务体系的范畴，明确阶段与内容.54二、完善目前医联体模式的评价体系，加强可推广性.54三、推进疾病诊疗一体化，提供全病程全方位服务.54四、关注特殊群体的健康需求，提高卫生服务的针对性.55五、鼓励社会力量参与，支持社会影响极大的疾病防治体系建设.55参考文献.56写作团队.612023 年 5 月 5 日，世界卫生组织（WHO）宣布新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”1。就在几天之前，WHO 发布针对新冠大流行期间各国基本卫生服务连续性第四轮摸底调查的中期报告，报告显示到2023 年初，全球卫生系统已经开始呈现明显的恢复迹象2。回顾我国的情况，自 2023 年 1 月 8 日起，我国对新冠病毒感染的管理方式由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”；2 月 23 日，国务院联防联控机制举办新闻发布会，宣布疫情在我国已经基本结束3。随着疫情防控进入新的常态化阶段，各行各业都渴望尽快回到正轨，但我们必须承认，三年的持续抗疫努力对所有行业，尤其是卫生服务领域，造成深远的影响。在这场没有硝烟的战争中，卫生服务体系作为防控第一线，遭受前所未有的考验。这不仅展现了现有体系的韧性和有效性，更重要的是，它为我们提供了一个深入反思和主动调整的契机，使我们有机会重新审视和解决卫生服务体系中存在的问题和不足，及时调整和优化改革的方向与措施。尽管新冠疫情宣告结束，但这并不意味着我们与疾病的战斗已经停止，尤其是我们面临的传染性疾病和慢性非传染性疾病的双重威胁似乎比以往更具挑战。因此，完善卫生服务体系的任务还远未完成。借用丘吉尔的一句话：“这不是结束，甚至不是结束的开始，但或许是开始的结束。”我们面临的是一个新的起点，一个重新认识和讨论如何加强和完善卫生服务体系、进一步推进卫生服务体系改革与完善的新起点。引.言中国卫生健康服务体系创新案例集2第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战3第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战我们面对着前所未有的挑战和变革。新冠疫情的爆发，如一股狂风般席卷全球，让我们对当前卫生服务体系所面临的环境有了更加切身和直接的感受。在这场疫情中，我们看到了医护人员的辛勤付出、医疗资源的紧缺、以及卫生服务体系应对能力的不足。而疫情之外，我们还面临人口老龄化加剧、健康素养有待提高、公共卫生应急体系不完善等诸多挑战。在这样的背景下，我们有必要深入探讨卫生服务体系所面临的内外部挑战，寻求有效的解决之道，以提升卫生服务的质量和效率，保障人民群众的健康和安全。一、外部挑战从外部视角来看，卫生服务体系所面临的挑战主要来自于卫生服务的需求端。慢性非传染性疾病的高发、传染性疾病的突发、人口老龄化的加剧、人口的频繁流动以及人群健康素养和健康意识的不足，都在不同程度地影响着卫生服务需求，时刻提醒我们卫生服务的供给体系需要适时地调整，以适应需求的变化。(一)传染性疾病和慢性病带来的双重威胁不容忽视在进入 21 世纪后，由于生活方式的改变和环境因素的影响，心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率、患病率持续上升，导致的疾病负担日益加重，成为全球健康面临的最大威胁。根据世界卫生组织的数据，非传染性疾病目前是全球主要死因，占全球死亡的 71%4。我国心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等非传染性疾病的死亡率也在稳步上升。与此同时，传染性疾病所受到的关注明显下降，以至于不少国家政府、社会组织以及普通民众产生了传染性疾病已经远离我们，不再对健康构成威胁的错觉。事实上，传染性疾病的威胁一直存在。自 2007 年国际卫生条例（2005）第三版生效以来，WHO 已经宣布了 7 次国际公共卫生紧急事件（Public Health Emergency of International Concern，简称PHEIC），分别是 2009 年的甲型 H1N1 流感、2014 年的脊髓灰质炎疫情、2014 年西非的埃博拉疫情、2015-2016 年的寨卡疫情，2018 年的刚果（金）埃博拉疫情，2020 的新型冠状病毒感染肺炎疫情以及2022 年的猴痘疫情。而在此之前，2003 年的严重急性呼吸综合征（SARS）波及了 29 个国家5，造成8096 人感染，我国共 24 个省市累计报告病例 5327 例6。即便在新冠疫情基本结束之后，进入 2023 年的秋冬季，流感、鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起的感染持续增加7，也再次提醒传染性疾病时刻在窥探着我们，伺机发起新的挑战。不论是新冠疫情期间，还是流感等传染性疾病呈现大范围流行时，感染病例的迅速增加都对医疗系统构成巨大的压力，甚至有可能影响或阻断慢性病患者的常规治疗。这种双重威胁的存在要求卫生系统不仅要能够管理慢性病患者的长期需求，也要能迅速响应突发的传染病疫情。中国卫生健康服务体系创新案例集4(二)不可逆转的老龄化趋势导致卫生服务需求增长新冠疫情期间，老年人群受到的关注明显高于其他人群，根本原因在于老年人在健康风险面前更加脆弱。随着年龄增长，老年人的免疫力逐步减弱；而感染后，老年人自身免疫的发生率增加，更易出现炎症反应；而且大多数老年人都有基础性疾病，感染病毒会导致原有疾病症状更严重或更易出现合并症。由于以上这些原因，老年人出现重症和死亡的比例在各个年龄段中最高，因此，全球免疫策略一直把老年人和有慢性病等基础性疾病的患者作为疫苗接种的优先人群。这也意味着整个卫生服务体系都必须更加关注老年人的需求。随着生育率持续下降和平均寿命的延长，我国老年人口比例迅速上升。根据国家统计局全国人口变动情况抽样调查数据推算，2023 年末，我国 60 岁及以上人口为 29697 万人，占总人口的 21.1%，其中 65 岁及以上人口为 21676 万人，占总人口的 15.4%8。WHO 此前预测我国 60 岁以上人口的比例将在2040 年达到 28%9。按照国际通行标准，我国已经整体进入中度老龄化社会。人口老龄化对于卫生服务体系的影响主要体现为两个方面：一方面老年人患病的比例明显高于其他年龄人群，需要更多的卫生服务供给。有多个研究表明我国 60 岁以上的老年人群中患病的比例高达70%-80%10-11，因此老龄化加剧将导致对包括药品、医疗器械、医疗设施以及专业人才在内的各类医疗资源需求的急剧增加。卫生服务体系需要提供更多的床位、更多的医疗设备以及更丰富的药品供应，以满足老年人群的医疗需求。另一方面老年人的日常生活自理能力往往会下降，所患疾病又通常需要长期的医疗管理和频繁的护理服务，对卫生服务供给的便捷性和可及性也提出了更高的要求，传统的医疗服务模式可能无法完全满足。卫生服务体系需要适应老龄化的趋势，调整服务模式，提供更加个性化、全方位的医疗服务。例如，推广社区医疗服务，加强家庭医生团队建设，提供上门医疗服务等，以方便老年人就医。医护人员也需要具备更加丰富的知识和更高的专业水平，了解老年人群的特殊需求，熟悉老年人常见疾病的诊断与治疗方法，掌握老年人护理的技能。(三)人口流动的快速增加为卫生服务供给带来挑战近几十年来我国经济的快速发展过程中伴随着城市化进程的加速和大规模的人口流动。据国家统计局数据，2023 年我国常住人口城镇化率达到 66.2%12，而改革开放之初的 1978 年，这一比例仅为17.9%。第七次全国人口普查数据显示，2020 年我国流动人口规模近 3.8 亿人，且增长速度也在逐渐加快13。这些数据反映出我国城市化进程的迅速推进，但人口流动的增加也为卫生服务体系带来了诸多挑战。首先，人口流动的增加提高了疾病监控与管理的复杂性。流动人口可能未能充分接种疫苗，或是缺少持续的医疗监护，容易导致传染病在不同地区之间传播。与此同时，由于健康记录的断层，流动人口的健康状况难以持续跟踪，影响疾病的早期发现和有效控制。以老年流动人口为例，明确建立了健康档案的人数占比仅有三成左右，显著低于全人群的平均水平14。其次，人口流动导致某些城市人口急剧增加，加剧当地医疗资源的压力，尤其是在紧急医疗服务和基础卫生设施方面。与此相对的，人口流出地可能面临资源过剩和医疗设施闲置的问题，造成资源分配5第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战不均衡的局面。再次，人口流动的增加可能使健康服务的连续性受阻。对于频繁迁移的人群，建立和维持持续的医疗关系尤为困难。这种断断续续的医疗服务对慢性病管理极为不利，导致病情控制不佳和治疗效果下降。国内有学者从基本医疗保险参保的角度分析，发现患慢性病的流动人口在获取慢性病管理服务、接受健康教育方面都不及非流动人口15。最后，人口流动带来的文化和语言差异还可能增加医疗服务的交流难度，尤其是在解释医疗信息和实施健康教育方面。这种障碍可能阻碍流动人口获取和理解重要的健康资源，从而影响他们的健康状况和医疗服务的有效性。人口流动的增加突显了对一个灵活、响应迅速且全面的整合型卫生服务体系的需求。这样的系统能够跨区域提供连续的医疗服务，优化资源分配，确保所有人群都能获得必要的医疗关怀，尤其是在快速城市化和人口流动性高的背景下。通过整合各级医疗服务和资源，确保医疗服务的连续性和可及性，可以有效应对由人口流动引起的挑战，最终实现卫生服务体系的可持续发展和公共健康的普遍提升。(四)人群健康素养的不足为卫生服务供给造成了额外的负担疫情显著提升了大众对健康的关注和对健康权的认识。我国的法律明确规定公民依法享有健康权，并强调个人维护自己与他人健康的责任。2019 年，我国成立健康中国行动推进委员会，印发国务院关于实施健康中国行动的意见、健康中国行动（2019-2030 年）等一系列文件，明确每个人是自己健康的第一责任人，并将提升健康素养作为增进全民健康的前提。目前，“居民健康素养水平”被纳入国家多项考核，成为衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。一项针对全国十个省（自治区、直辖市）人群抽样调查的研究表明16：近年来我国居民开始有意识地获取健康信息，关注自身健康状况，对健康知识的认识也更加深入，正常血压范围、吸烟危害、肥胖预防等知识的知晓率超过 75%。人们也掌握了一些健康关键技能，如准确拨打医疗急救电话、掌握心肺复苏等急救方法，提高了对突发情况的应对能力。更多人开始接受健康教育、重视健康的生活方式、更多地参与体育锻炼和健身活动，健康信息来源也更加广泛。国家卫健委公布的2022 年中国居民健康素养监测情况也显示我国城乡居民的健康素养水平得到了稳步提升，从 2012 年的 8.80%上升到 2021 年的 25.40%，提前实现了健康中国行动（2019-2030 年）提出的“到 2025 年，达到 25%”的目标，并在 2022 年进一步提升到 27.78%17。这些都是积极的改变。尽管在健康教育和宣传不断加强的情况下，我国人群健康素养在多个方面得到了改善，但与此同时，部分人群仍存在不良健康行为，如缺乏合理的睡眠时间、不重视自我压力调节等，疫情的爆发和持续也昭示着国民的健康素养仍有提升空间。虽然互联网使得健康信息更易获得，但互联网也使健康信息量剧增，真假难辨，影响人们正确评价和使用健康信息的能力，而且老年人和信息闭塞群体获取健康信息的难度仍然存在。健康科普工作仍有不足，相关责任部门需要更系统和深度地普及健康知识，以确保准确性和权威性。中国卫生健康服务体系创新案例集6目前，基层健康促进工作还面临资金短缺、人手不足等问题，导致工作效果不明显，社区居民对健康活动的参与度较低。而且，居民的健康素养水平也存在明显的地区差异、城乡差异以及技能差异（详见图 1、图 2 和图 3）17。图 1.2022 年中国居民健康素养水平（%）城乡差异图 2.2022 年中国居民健康素养水平（%）地区差异353025201510503530252015105031.9431.88城市东部农村中部全国西部23.7826.7027.7822.567第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战健康素养的高低直接影响到个体和社群的健康行为模式和生活方式选择，公众健康素养和健康意识的不足会导致诸多健康问题的存在和扩散。首先，人群健康素养的不足将导致疾病预防和控制的难度增加。缺乏健康知识的人群往往对疾病的传播途径、预防方法、早期症状等知之甚少，容易忽视卫生保健的重要性。例如，在流行病爆发期间，不具备基本卫生常识的人群可能无法正确采取防护措施，增加疾病传播的风险。此外，对于慢性疾病，健康素养不足的人群可能缺乏自我管理的能力，导致病情加重或并发症的发生。其次，缺乏健康意识的人群往往存在就医观念淡漠、就医行为被动等问题。其更有可能忽视身体不适的症状，延迟就医时间，或者可能会选择不合适的就医途径或医疗机构，致使病情恶化；在重大疾病筛查和早期诊断方面，缺乏健康意识的人群可能会缺乏主动性，错过预防和早期干预的最佳时机。再次，人群健康素养和健康意识的不足会给医疗机构和医护人员带来额外的负担。医护人员需要花费更多的时间和精力解释疾病的预防和治疗知识，指导患者正确使用药物，进行健康管理等。此外，由于缺乏健康意识，患者可能会不服从医嘱，导致治疗效果不佳或出现不良后果，增加医疗风险和医疗纠纷发生的可能。最后，人群健康素养和健康意识的不足也会对医疗资源的合理配置和医疗服务的整体效益产生负面影响。由于大量患者因为缺乏健康意识而延迟就医，导致医疗机构的急诊和门诊负荷过重，长时间等待就医成为常态。缺乏健康意识的人群还有可能频繁就医，进行不必要的检查和治疗，浪费医疗资源。这些行为不仅会影响患者的医疗体验，也会增加医疗机构的运营压力。图 3.2022 年中国居民六类健康问题素养水平（%）70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.0058.5153.5539.8128.8528.1627.68安全与急救科学健康观健康信息慢性病防治传染病防治基本医疗中国卫生健康服务体系创新案例集8二、内部挑战人群健康需求的变化为卫生服务体系的改革和完善带来挑战，而从内部视角来看，卫生服务体系自身尚存在待解决的短板和难题，直接影响着卫生服务的质量和效率。(一)医疗卫生资源的不充分与不均衡医疗卫生资源的充足与均衡分布是保障全民公平享有基本医疗卫生服务权利的重要基础，而我国的卫生资源不充分与不均衡是一个长期存在且备受关注的问题。这一问题普遍存在于城乡之间、地区之间以及医疗机构内部科室之间，对整个卫生服务体系的公平性、有效性和可及性都构成了严重的挑战。卫生资源的不充分表现在多个方面。首先，医疗机构数量不足。尤其是在农村地区和欠发达地区，医疗机构的数量远远不够。大城市和发达地区的医院床位数量多、设施齐全，但因异地就医患者流入，尤其是在人口密集的城市，医疗资源仍然很紧缺。其次，医护人员的数量和水平不足。虽然中国的医疗队伍庞大，但大部分优秀的医护人员都聚集在一线城市和大医院，而农村地区和基层医疗机构的医护人员数量严重不足。再次，医疗设备不足。一些地区的医疗设备水平较低，缺乏先进的设备和技术支持。这使得一些医疗机构无法提供复杂或高水平的医疗服务，患者不得不选择更远的地方就医。此外，医疗服务的供给能力不足。一些地区的医疗机构无法提供全面的医疗服务，特别是基层医疗机构，常常只能提供基本的医疗服务，无法满足更复杂的治疗需求。最后，医疗的投入不足。一些地区的政府对卫生事业的投入不足，导致医疗设施更新换代缓慢，医护人员待遇低，医疗服务质量无法得到有效提升。这些卫生资源的不充分问题，使得一部分人群无法享受到基本的医疗保障和健康服务，增加了医疗资源的浪费和不均衡分配现象，影响不同地区、不同群体之间获得同质化医疗服务的公平性。这首先体现为城乡之间的不均衡。由于历史原因、经济发展水平和政策导向的不同，城市地区的卫生资源相对丰富，而农村地区则面临着医疗设施少、医疗人员稀缺等问题。根据中国统计年鉴 2023数据，2022 年城市和农村地区的每千人口卫生技术人员（城市 10.20，农村 6.55）、医师（城市 3.84，农村 2.53）和护士人数（城市 4.74，农村 2.79），以及每千人口床位数（城市 7.66，农村 6.25）仍有较大差距。农村居民在看病就医方面存在更大的障碍，甚至出现了“看病难、看病贵”的现象。其次，地区之间的不均衡也普遍存在。在经济较为发达的东部地区，卫生资源相对充足，医疗设施和人才较为集中，而在西部地区、偏远山区和边远地区，卫生资源严重不足，医疗条件落后，医疗服务水平相对较低。这种地区间的不平衡导致了人们在不同地区面临着不同的医疗条件和服务水平，增加了医疗资源的浪费和不合理利用。最后，医疗机构内部的卫生资源分配也存在不均衡。一些大型医院拥有先进的医疗设备、高水平的医疗技术和优秀的医疗团队，而一些小型医疗机构则条件相对较差，医疗资源不足，导致了医疗资源的浪费和低效利用。9第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战(二)慢性病管理与一体化服务缺失中国卫生服务体系所面临的慢性病管理与一体化服务缺失问题是当前卫生领域的一大挑战。WHO对于慢性病的定义主要包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病、糖尿病等疾病，需要长期的干预、管理与一体化服务。随着中国经济的快速发展和人口结构的变化，慢性病患者数量不断增加：中国高血压患病率从 2007 年的 25.7%增长到了 2017 年的 31.5%18；每年新发癌症人数从 2012 年的 358.6 万人增加到了 2022 年的 482.5 万人19；糖尿病患病人数从 2018 年的 3550 万人增长到了 2021 年的 1.18 亿人20。而多项研究表明国人对于慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病的知晓率、治疗率和控制率尽管有所提升，但都仍处于较低水平21-22。这些数据说明现有的卫生服务体系未能有效地应对逐渐严峻的慢性病挑战，存在一系列管理和服务上的不足。首先，慢性病管理的不完善导致病情控制困难。慢性病需要长期的治疗和管理，而现有的卫生服务体系延续了过去以治病为中心的传统理念，往往更注重急性疾病的治疗，对慢性病的危险因素识别、过程性管理和预防理念相对不足。以医疗机构为主的卫生服务体系缺少辅助性、系统性的慢性病管理机制和长期的跟踪服务，导致很多患者的病情得不到有效控制，容易发展为严重并发症，增加医疗负担和社会成本。其次，卫生服务体系中慢性病管理较为分散化和碎片化。慢性病需要多学科协作综合治疗，但目前的医疗体系中，各医疗机构之间缺乏有效的信息共享和协作机制，导致患者在不同医疗机构之间的就医经历缺乏连续性和一体化，容易造成治疗方案的不协调和信息的丢失；患者容易因抵触重复就诊和检查，延误治疗、影响生活质量。另外，慢性病管理中基层医疗机构的能力相对较弱也是一个问题。中国的不同地区经济发展水平不同，在高血压等慢性病的防治意识、治疗手段和基层医疗能够提供的控制手段上有很大差距23。基层医疗机构是慢性病管理的主要承担者，但由于人才匮乏、设备条件不足和管理水平较低，目前往往无法提供规范的慢性病管理服务，导致患者在基层就医不便、治疗效果不佳，仍在慢性病危险后果发生后依赖三级医院的治疗。(三)公共卫生应急体系不完善自 2003 年应对传染性非典型肺炎（SARS）疫情以来，我国建立了全国统一的突发公共卫生事件应急体系，形成包括制定修订应急预案，建立健全应急机制、应急体制和应急法制在内的“一案三制”核心框架，并建立了由卫生健康行政部门负责纵向管理，疾控中心与医疗机构组成横向协作系统，医疗机构执行决策、疾控中心提供技术指导的分工机制24。尽管我国的公共卫生应急体系建设初步取得成效，并且在此前应对禽流感、中东呼吸综合征，以及此次新冠肺炎等突发传染病时发挥了积极的作用，但不可否认的是，目前的公共卫生应急体系依然存在诸多问题与不足，亟待进一步健全与完善。中国卫生健康服务体系创新案例集10首先，信息公开和沟通机制不够畅通。公共卫生应急事件的有效应对依赖于及时、透明的信息公开和有效的沟通机制。然而在实践中，例如疫情爆发初期，信息公开不及时、不透明，导致了社会恐慌和谣言的传播。政府部门之间、地方之间以及上下级之间的信息沟通和协同配合不够顺畅，导致防疫措施的不协调和执行的困难。因此，有必要加强信息公开制度建设，提高信息公开的透明度和及时性，同时加强各级政府部门之间的信息共享和沟通协调机制，以提高应对突发公共卫生事件的能力。其次，医疗资源储备不够充分。在突发公共卫生事件期间，医疗资源的充足与否直接关系到疫情的控制和患者的救治。然而，目前我国医疗资源储备还有所欠缺。一方面，医疗物资如口罩、防护服、呼吸机等常规应急物资储备不足，导致在疫情期间面临较为严重的物资匮乏问题，影响防护和救治效率。另一方面，一些地区特别是在偏远地区和农村地区，医疗设施相对匮乏，无法满足大规模突发新增患者的医疗需求。更重要的是，医护人员、应急救援人员等专业队伍的储备不足，在突发公共卫生事件面前显得捉襟见肘，限制了疫情期间人力资源的调配和应急救治的效果。再次，疫情监测和预警机制也不够完善。一方面，我国目前监测公共卫生事件的网络不够健全，使得疫情的早期预警和应对能力有限。另一方面，在事件突发初期，预警机制还不够灵活、响应不够及时，可能加速疫情的扩散，为疫情控制带来困难。因此，有必要加强疫情监测手段的建设，提高监测网络的覆盖范围和监测能力，加强预警机制的建设，提高预警的灵敏度和及时性。最后，从制度建设方面来看，我国应对突发公共卫生事件的体系化和制度化程度还有待提升。我国缺乏长期可持续性的应急管理和资源调配机制，复杂的调派程序无法满足突发公共卫生事件的紧迫需求。政府部门、医疗机构、社会组织之间的应急响应协同机制不够完善，可能导致工作的低效和资源的浪费。缺少科学、稳定的应急工作经费投入机制则无法在应急经费保障方面提供持续的支撑作用；目前我国尚未在正常的财政预算项目中将突发公共卫生事件经费进行单列，没有形成使用和分配应急资金的规范性管理办法，在经费使用过程中也缺乏监督及评价机制。11第一章 卫生服务体系面临的内外部挑战第二章 整合型卫生服务体系的意义12中国卫生健康服务体系创新案例集第二章 整合型卫生服务体系的意义一、整合型卫生服务的理念整合型卫生服务的理念可以回溯到 20 世纪 50 年代，当时，国际社会需要应对天花、疟疾等传染性疾病，卫生服务供给以针对特定疾病的分割式服务项目为主。WHO 成立专门的研究小组探讨整合式服务的优势，认为“整合式项目”能够为患者提供更加持续、有效和便捷的医疗服务25。然而，全球经济衰退和市场化改革的推进，使得各国普遍实行选择性的初级卫生保健，并优先关注医疗服务效率提升和成本控制，整合型卫生服务模式未能得到足够重视26。随着市场化的深入，美国等国家在 20 世纪 90 年代开始通过组织合并和服务整合等方式来降低卫生服务成本、提高市场竞争优势，从而在一定程度上促进了整合型医疗的发展25。从这一时期开始，整合型医疗逐渐成为全球卫生领域的热门话题。各国政府对健康权利的日益重视，对于单一疾病诊疗带来碎片化服务的反思，以及医疗技术和信息系统的进步，使得整合型医疗服务的实践愈发必要且可行。实践中，各国发展出了管理式医疗、病例管理、慢性病管理、医疗资源整合、医院集团化等多种整合模式27。2015 年，WHO 提出以医院和疾病为基础的分割式治疗模式损害了卫生系统提供普遍、公平、高质量服务的能力，强调必须建立“以人为本的整合型医疗服务体系”，整合型医疗由此成为全球共识性战略28。2016 年，世界银行、WHO 和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布的研究报告中，将整合型卫生服务体系作为中国卫生服务供给体系改革的终极目标29。尽管对于整合型卫生服务目前并无统一的定义，各地在实践过程中对其内涵也缺少稳定、一致的理解30，但整合型卫生服务的内涵大致经历了从单维度向多维度拓展的过程25：单维度定义主要围绕医疗系统内部的服务、管理整合，如世界卫生组织欧洲办公室2001年提出的：“整合型医疗是将诊断、治疗、护理、康复和健康促进相关服务的投入、交付、管理和组织结合在一起，旨在改进访问、质量、用户满意度和效率等服务的手段”；或主要围绕初级卫生保健服务展开，如世界卫生组织1996年提出的：“整合型医疗的目的是促进一个在区域卫生小组管理下的初级卫生服务的发展”。而多维度定义不再将整合的范围限定于医疗系统内部，而是拓展至包括医学教育、职业乃至住房等领域，目的不仅是提供初级卫生保健服务，更是确保人们在不同级别、不同医疗机构获得全生命周期的健康服务，包括健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复及姑息治疗等。二、整合型卫生服务的必要性整合型卫生服务旨在通过优化资源配置、改善服务流程、提升服务质量，实现公共卫生、预防保健、诊断、治疗和康复服务等多个层面和环节的有机结合和无缝对接。在中国卫生行业发展中，整合型卫生服务体系的重要性体现在以下几个方面：提高资源利用效率：通过服务整合，更有效地利用医疗卫生资源，减少重复建设和资源浪费，尤 13第二章 整合型卫生服务体系的意义 其是在人口密集、资源紧张的地区。改善医疗服务质量和可及性：提供连续性和一体化的医疗服务，有助于提高医疗服务质量，降低 患者治疗的时间和经济成本，增加医疗服务的可及性。促进公共卫生与预防保健：强调预防为主，将公共卫生服务与临床医疗服务紧密结合，有助于提 升整个社会的健康水平和预防疾病的能力。满足多样化健康需求：能够提供更加个性化、多元化的服务，满足不同人群的健康需求，适应居 民健康意识提高和健康需求多样化的趋势。支撑健康中国战略实施：通过推动健康服务模式的转变和健康产业的协同发展，为构建全民健康 保障体系和促进全社会共同参与健康中国建设提供强有力的支撑。整合型卫生服务体系不仅对提升卫生服务效率和质量具有重要意义，也是响应和适应人民群众日益增长的健康需求、推动中国卫生行业可持续发展的关键举措。14中国卫生健康服务体系创新案例集第三章 政策回顾与发展现状15第三章 政策回顾与发展现状第三章 政策回顾与发展现状2021 年，在“十四五”开局之年，国家发改委出台了“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案，提出到 2025 年，基本建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系。立足疫情后的新发展阶段，我国医疗卫生服务体系建设虽然取得了显著成绩，但发展不平衡、不充分的问题仍然比较突出，与人民群众的健康需要和高质量发展要求仍有一定差距。2023 年 3 月 23 日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见，再次重申了卫生服务体系建设的阶段目标：到 2025 年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救 治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到 2035 年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协 同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务 供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。相比 2021 年提出的阶段目标，新文件将整体目标达成的时间延后至 2035 年，并在表述上将“密切协作”替换为“连续协同”。这两个概念虽有相似之处，都指不同部门或机构之间的合作和支持，但也有明显的差异：协作指在同一时间点由不同主体通过多种方式来完成一项任务，而连续协同指的是在整个项目发展过程中的合作，需要各主体在不同时间点进行合作；协作是一个提前定义的过程，需要更多的计划和计算，而连续协同是一个动态过程，需要更多主动性和灵活性。新冠疫情这样的突发事件恰恰对卫生服务体系的灵活性和应变能力提出了更高要求，因此对卫生服务体系建设的目标也相应地进行了调整。关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见还提出将重点从优化资源配置、加强分工合作、提高服务质量、加强科学管理以及深化体制机制改革 5 个方面着手，完善医疗卫生服务体系：实现资源优化配置：重点是基层医疗机构，要通过加大人才培养力度、扩大优质医疗资源供给、强化公共卫生和基层医疗服务，来提升服务体系的整体能力。加强分工合作：目的是促进分级诊疗，推进体系的整合化。其中统筹推进家庭医生签约服务、医 疗联合体、防治结合等工作是主要的抓手。提高服务质量：通过加强医疗质量控制、优化服务流程、改善医疗服务等实现服务质量的提高和 服务体验的改善。加强科学管理：健全各类医疗机构的管理制度，落实不同医疗机构的功能定位来推进管理的精细化。深化体制机制改革：促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进治理科学化。16中国卫生健康服务体系创新案例集一、聚焦医疗资源的不均衡，增强乡村卫生服务能力2023 年 2 月 13 日，中共中央、国务院发布关于做好 2023 年全面推进乡村振兴重点工作的意见，作为进入 21 世纪以来第 20 个指导“三农”工作的中央一号文件，再次将农村医疗卫生事业作为乡村振兴的重点内容，并做出了一系列部署31，其核心要义在于从人才和体系两个维度统筹发力，解决基层医生服务动力和服务能力不足的问题。在吸引人才方面，意见提出要“统筹解决乡村医生薪酬分配和待遇保障问题，推进乡村医生队伍专业化规范化”，并实施乡村振兴人才支持计划，组织引导卫生领域人才到基层一线服务。加强乡村医生队伍的建设和发展，在过往的诸多政策中都会提及，不外乎以下两点：一是对服务能力提出要求，二是对村医待遇提供保障；对村医待遇的保障本质上也是为了保证整体的服务能力能够得到提升。根据最新数据，截至2022年末，全国有136.7万名医护人员在58.8万个村卫生室工作，其中执业（助理）医师和持乡村医生证的人员 114.1 万人32。这些医护人员为近 5 亿农村常住人口提供基本医疗服务和健康保障，其重要性不言而喻。近年来，关于乡村医生和村卫生室数量减少的报道频繁出现33-34，尽管可能存在因概念理解不一致而导致的统计偏差35，但农村及基层医疗机构面临人才流失的问题是客观现实。因此村医的待遇保障被一再提及，并作为乡村医生队伍建设的重要保障措施而加紧落实。在体系建设方面，意见重点提到了推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设。其中紧密型医疗卫生共同体是重要的县乡村公共资源，要进一步推动统筹建设和管护。2 月 23 日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见，明确提出健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，推进县域内医疗卫生服务一体化。这份文件更加全面地对进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展进行系统部署，也将乡村卫生服务体系建设的重要性提升到了新的高度。在中央一号文件的基础上，关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见 明确提出了乡村医疗卫生体系发展到 2025 年的目标任务，即乡村医疗卫生机构功能布局更加均衡合理，基础设施条件明显改善；乡村医疗卫生人才队伍发展壮大，人员素质和结构明显优化；乡村医疗卫生体系运行机制进一步完善，乡村医疗卫生体系改革发展取得明显进展。8 月 7 日，国家卫生健康委发布基层卫生健康便民惠民服务举措，提出基层医疗机构需围绕方便居民就医、优化服务提供、简化就医流程、改善服务体验、做好慢病管理、提升签约感受等六个方面，切实提升群众在基层医疗卫生机构获得基本医疗和卫生健康服务的便利度和服务质量。给基层医疗机构的高质量发展路径进一步指明了方向。二、以医疗联合体为抓手，促进分级诊疗制度落地回顾最近几年的政策文件，发展医疗联合体，尤其是县域医共体和城市医联体，几乎是所有与卫生服务相关的政策中必然会提及的重点工作之一。以中央一号文件为例，自 2019 年启动紧密型县域医共17第三章 政策回顾与发展现状体建设试点工作以来，连续 4 年在中央一号文件中对此项工作提出要求；2023 年继续将发展紧密型医疗卫生共同体作为推进县域城乡融合发展和推进医疗卫生资源县域统筹的重要举措。事实上，从 2017 年医联体建设的顶层设计出炉，到 2019 年启动紧密型县域医共体建设试点，在经历了 6 年的尝试探索之后，目前无论从功能定位，还是实际效果来看，医联体、医共体都已经成为我国落实分级诊疗的重要载体，以及构建整合型卫生服务体系最主要的呈现形式。2 月 9 日，国家卫健委、国家发改委、财政部等六部门联合印发了紧密型城市医疗集团建设试点工作方案，要求在每个省份选择 2-3 个设区的市，在 2023 年上半年，完成紧密型城市医疗集团网格化布局；到 2023 年底，基本形成系统集成的配套政策，推动紧密型城市医疗集团建设发展的体制机制取得新突破。到 2025 年，试点城市紧密型城市医疗集团管理体制更加科学，运行机制更加完善，服务模式更加优化，医疗资源供需更加匹配，就医格局更加合理，居民就医需求不断得到满足，试点工作形成可复制可推广的有益经验36。6 月份，国家卫健委办公厅联合国家发改委办公厅、财政部办公厅等进一步明确了 81 个开展紧密型城市医疗集团建设的试点城市37。医联体建设的目标是通过整合区域内的医疗资源，促进优质医疗资源的下沉，提升基层医疗服务能力，完善医疗服务体系，并推动建立合理有序的分级诊疗模式。尽管医联体有不同的存在形式，其紧密型医联体具有统一的内部行政管理，而松散型医联体则仅以医疗服务的共享共建为纽带。但这种整合形式通常围绕特定地理区域进行，医联体通过协同合作，实现不同医疗机构间的资源共享，提供更加综合和协调的卫生服务，以满足患者的需求。我国的卫生改革对于医联体的一个重要定位是实现分级诊疗的载体，通过其推动双向转诊的科学实施，进而促进卫生服务体系的协调与改进。根据国家卫健委发布的数据，截至 2023 年底，我国已经在公布的 81 个城市开展了医联体建设试点，同时全国范围内已经建成各种形式的医联体共计 1.8 万余个，全国双向转诊人次数达到 3032.17 万，较 2022 年增长了 9.7%，其中上转人次 1559.97 万，较 2022 年下降 4.4%，下转人次数 1472.2 万，较 2022 年增长了 29.9%38。三、推进国家医学中心和区域医疗中心建设，引领行业发展如果说提高乡村卫生服务能力和大力发展医联体、医共体更多地是为了实现医疗资源的均衡分布、体现医疗服务公平性的话，推进国家医学中心和区域医疗中心（以下简称“双中心”）建设则更多地是实现优质医疗资源的扩容，更好地引领医疗行业高水平发展。2022 年 12 月 30 日，国家卫健委公布了国家骨科医学中心的承接医院名单，依托北京积水潭医院和上海市第六人民医院，形成南北协同、优势互补的模式，建立多中心协同工作机制，落实相应职责任务，带动全国骨科领域的建设与高质量发展。进入 2023 年后，并未有新增的国家医学中心。至此，全国范围内依托 25 家医院已设置 14 个专业类别的国家医学中心（详见图 4）。18中国卫生健康服务体系创新案例集与此同时，国家卫健委印发了试行版的国家医学中心