非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南.pdf

中西医结合肝病杂志 2022 年第 32 卷第 11 期附非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南*中华中医药学会肝胆病分会关键词非酒精性脂肪性肝炎;中医诊疗;指南中图分类号575 1文献标志码A*基金项目:全国名中医工作室建设(国中医药办人教函 2022 245 号);河南省特色骨干学科中医学第二批学科建设项目(STG-ZYX03-202120)非酒精性脂肪性肝病包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝细胞癌。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪变基础上形成的，出现血清生化酶学超过正常值上限，或(和)肝穿刺病理组织学显示肝细胞脂肪变 5%，伴有炎症及肝细胞损伤(如气球样变)，并除外导致肝脂肪变的其他原因，如大量饮酒、长期应用促脂肪形成药物或单基因遗传紊乱等的疾病1。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纤维化、肝硬化乃至肝细胞癌发展的重要环节，相关研究显示非酒精性脂肪性肝病患者中非酒精性脂肪性肝炎占414%540%，合并肥胖、高脂血症、2 型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者通常肝组织学损伤严重，非酒精性脂肪性肝炎和进展性肝纤维化检出率高2。2016 年数据显示，中国的非酒精性脂肪性肝炎病例为 3261 万，相关建模预计 2030 年发病率将增长48%，达到 4 826 万3。非酒精性脂肪性肝炎已经成为 21 世纪肝病领域第二大肝脏疾病，预计未来十年非酒精性脂肪性肝炎可能逐渐成为终末期肝病、肝移植和原发性肝癌主要的致病因素之一4。非酒精性脂肪性肝炎的诊断、治疗已成为代谢疾病领域的研究热点，目前仍缺乏针对性治疗药物，中医药治疗本病取得了显著进展，而目前现行的指南、共识皆是针对非酒精性脂肪性肝病的，没有单独列出中医药诊疗非酒精性脂肪性肝炎这一关键节点的内容。为进一步提高非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗水平，迫切需要制定 非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南(以下简称“本指南”)。本指南组织了全国 19 家三级甲等中医医院、相关肝病重点专科的 25 位临床权威专家，按照中华中医药学会团体标准管理办法 、中华中医药学会中医指南制定技术方案、中医临床诊疗指南编制通则5-8等相关要求，制定了具有循证医学证据的中医诊疗指南。1范围本指南规定了非酒精性脂肪性肝炎的术语和定义、诊断、中医辨证、治疗、疗效评价和预防调摄。本指南适用于 16 周岁以上人群非酒精性脂肪性肝炎患者的中医临床诊疗。本指南适用于综合医院中医科、中西医结合科，中医院肝病科、消化科，基层医院等相关科室临床医师使用。2术语和定义2 1非酒精性脂肪性肝炎在非酒精性肝脂肪变基础上，出现血清生化肝脏酶学超过正常值上限，或(和)肝穿刺病理组织学显示肝细胞脂肪变 5%，伴有炎症及肝细胞损伤(如气球样变)，并除外导致肝脂肪变的其他原因，如大量饮酒、长期应用促脂肪形成药物或单基因遗传紊乱等1，2。2 2穴位埋线将可吸收性缝线植入相应经络循行部位的穴位皮下组织内，利用线对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法。3诊断3 1西医诊断临床诊断非酒精性脂肪性肝炎，依据其病史、临床表现、相关检查，并除外导致肝脂肪变的其他原因，如大量饮酒、长期应用促脂肪形成药物、或单基因遗传紊乱等。3 1 1病史9 富含饱和脂肪酸和果糖的高热量膳食结构，以及久坐少动的生活方式。无饮酒史或饮酒折合乙醇量 140 g/周(女性 70 g/周)。3 1 2临床表现症状:可见右上腹不适或胀满、肝区隐痛、全身乏力、腹部胀满、大便粘滞等，或无明显症状。体征:无明显体征。3 1 3相关检查肝脏酶学检测:血清转氨酶可升高，并以ALT 为主，可伴有 GGT、AST 等增高。影像学检查:腹部超声:弥漫性脂肪肝在腹部超声图像上有独特表现。轻度脂肪肝:肝实质回声密集增强;中度脂肪肝:肝内血管显示不清，膈肌回声显示中断;重度脂肪肝:肝脏后部分回声明显衰减，肝内血管及膈肌回声无法显示10。瞬时弹性成像:通过检测受控衰减参数(CAP)无创定量诊断脂肪肝，其可对肝脏脂肪含量及硬度进行测量，轻度脂肪肝:238CAP 259 db/m 对应脂肪含量等级 11%33%;中度脂肪肝:259CAP 292 db/m 对应脂肪含量等级 34%66%;重度脂肪肝:CAP292 db/m 对应脂肪含量等级67%2。CT:CT 平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾 CT 比值1。肝脏密度降低，CT 值稍低于脾脏，肝/脾 CT 比值1 0附中西医结合肝病杂志 2022 年第 32 卷第 11 期者为轻度脂肪肝;肝/脾 CT 比值0 7，肝内血管显示不清者为中度脂肪肝;肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾 CT 比值0 5，肝内血管清晰可见者为重度脂肪肝11。MS:采用3D-DIXON 全肝脂肪定量扫描，5%脂肪体积分数(fatvol-umefractions，FVF)15%为轻度脂肪肝;15%FVF 25%为中度脂肪肝;FVF25%为重度脂肪肝12，13。肝脏病理学检查:参考 Pierre Bedossa 等在 2012 年建立的 SAF(steatosis-activity-fibrosis)积分系统进行评估:肝脏脂肪变(S:1 3 分)、炎症活动度(A:0 4 分)和肝纤维化(F:0 4 分)，其中肝脏活动度包括气球样变(0 2 分)和小叶炎症(0 2 分)。根据FLIP 算法，当 S1 及 A2 时即可诊断为非酒精性脂肪性肝炎14，15。推荐意见:代谢综合征、血清 ALT 和细胞角蛋白-18(CK-18)(M30 和 M65)水平持续增高，提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎，需要进一步的肝活组织检查结果证实16。肝脏活组织检查依然是诊断非酒精性脂肪性肝炎的“金标准”，也是目前唯一可以区分单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依据，但是肝活检为侵入性检查，价格昂贵且存在取样误差，因此，只有病因不明或怀疑同时存在其他慢性肝病时才推荐进行肝活检17。影像学检查是目前诊断本病常用的检查方法，其中腹部 CT 所测肝脾 CT 比值或基于 FibroScan 的振动控制瞬时弹性成像技术检测的受控衰减参数(CAP)结合肝脏生物化学指标作为拟诊非酒精性脂肪性肝炎的首选方法。32中医诊断非酒精性脂肪性肝炎中医古籍中无确切的病名，据其临床表现，可归属于“肝癖”范畴，是因嗜食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调，他病传变等，导致肝失疏泄、脾失健运，痰湿瘀互结，壅滞肝络，体内肥浊之气过多地蓄积于肝脏所引起的以胁肋胀痛为主要表现的病证18，19。4中医辨证4 1湿浊内停证主症:胁肋胀满;次症:形体肥胖;周身困重;倦怠乏力;胸脘痞闷;头目昏懵;干呕欲吐;大便溏泄。舌脉:舌质淡红，舌体胖大，舌苔白腻;脉弦滑20。4 2湿热蕴结证主症:胁肋胀满;次症:口中发苦;口黏不爽;面部油垢;胸脘痞闷;周身酸困;大便粘滞;小便黄赤。舌脉:舌质偏红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数17，18，20。4 3痰瘀互结证主症:胁肋胀满或胁肋刺痛;次症:口干舌燥;口中发苦;胸脘痞闷;面色晦暗;手掌赤红;蛛丝纹缕。舌脉:舌质暗淡，或有瘀斑，舌苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑或涩。证候诊断:主症+次症 2 项，参考舌脉特点，即可诊断18，20。5治疗5 1治疗原则在科学饮食和运动指导的原则下，辨证施治，根据现代临床研究证据级别和推荐强度选择合适的中药方，纳入说明书明确标注适应症适用于非酒精性脂肪肝/脂肪肝的中成药，配合穴位埋线中医外治方法。5 2科学饮食原则改变不良生活方式，减少体质量和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝炎及其合并症最重要的治疗措施。控制膳食热量摄入。建议采用低能量平衡饮食，每日总热量摄入减少 500 1 000 kcal，旨在半年内体重下降 10%左右21。提倡平衡膳食结构。保证能量和氮质正平衡，并补充维生素和微量元素。5 3运动指导原则运动治疗方案应根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯，以全身耐力为基础，制定个体化的运动处方。运动种类:宜低强度、长时间的有氧运动，如慢跑、骑自行车、中快速步行(115 125 步/min)等，或者选择八段锦、太极拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜进行篮球、足球、马拉松等剧烈运动22。运动强度:运动时心率增加，微微出汗或运动后疲劳感于10 20 min 消失为宜。每周进行 2 3 次轻或中度阻力性肌肉运动(举哑铃、俯卧撑、弹力带等)，长期坚持，增加骨骼肌质量和防治肌少症22。运动持续时间:每次 30 60 min，每周 3 次以上累积时间150 250 min，推荐下午或晚上。5 4辨证方药5 4 1湿浊内停证治法:祛湿化浊方药:胃苓汤(丹溪心法)加减21。苍术、陈皮、厚朴、甘草、泽泻、猪苓、赤茯苓、白术。加减:形体肥胖，周身困重等湿浊明显者，加薏苡仁、藿香、佩兰;胸脘痞闷者，加佛手、香橼、香附。5 4 2湿热蕴结证治法:清热利湿方药:茵陈五苓散(金匮要略)加减21。茵陈、茯苓、泽泻、猪苓、白术。加减:恶心呕吐明显者，加姜半夏、竹茹;黄疸明显者，加虎杖、金钱草等;胸脘痞满、周身困重等湿邪较重者，加豆蔻、草果;便秘腹胀满者，用枳实、大黄。5 4 3痰瘀互结证治法:活血化瘀，祛痰散结方药:膈下逐瘀汤(医林改错)合二陈汤(太平惠民和中西医结合肝病杂志 2022 年第 32 卷第 11 期附剂局方)加减18，21。桃仁、赤芍、延胡索、炙甘草、川芎、五灵脂、枳壳、半夏，茯苓、生姜。加减:右胁肋刺痛者，加丹参、红花;面色晦暗等瘀血明显者，加莪术、郁金;胸胁痞闷者，加浙贝、荔枝核。5 5方药推荐5 5 1化痰利湿活血方23(证据级别:级;强推荐)方药组成:泽泻、决明子、丹参、山楂、柴胡，根据兼证加用脾虚湿盛方(党参、薏苡仁)、肝胆湿热方(茵陈、荷叶)、肝肾阴虚方(枸杞子、怀牛膝)相应颗粒剂。适应病症:右胁不适或隐痛或胀痛，身困乏力，脘闷腹胀，舌质暗或瘀点或瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩，属于非酒精性脂肪性肝炎痰湿瘀阻证。5 5 2清肝化痰活血方24(证据级别:级;强推荐)方药组成:决明子、柴胡、陈皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黄、茵陈。适应病症:胁肋胀痛，烦躁易怒，舌暗红或紫暗有瘀斑、瘀点、苔黄厚腻，脉弦滑，属于非酒精性脂肪性肝炎肝经郁热、痰瘀内结证。5 5 3皂术茵陈方25(证据级别:级;弱推荐)方药组成:茵陈蒿、大黄、栀子、皂角刺、炒白术。适应病症:右胁肋部胀痛或钝痛，周身困重，脘腹胀满或疼痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，属于非酒精性脂肪性肝炎湿热蕴结、痰瘀互结证。5 6中成药5 6 1当飞利肝宁胶囊26，27(证据级别:级;弱推荐)主要功效:清利湿热，益肝退黄。适应病症:脘腹痞闷、口干口苦、右肋胀痛或不适、身重困倦、恶心、大便秘结、小便黄、舌质苔黄腻，脉滑数，属于非酒精性单纯性脂肪肝湿热内蕴证。5 6 2大黄利胆胶囊/片28，29(证据级别:级;弱推荐)主要功效:清热利湿，解毒退黄。适应病症:胁痛，口苦，食欲不振，属于脂肪肝肝胆湿热证。5 6 3强肝胶囊30(证据级别:级;弱推荐)主要功效:清热利湿、补脾养血、益气解郁。适应病症:胁肋不适、口干口苦、倦怠乏力、心烦易怒，属于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。5 7中医外治疗法5 7 1穴位埋线31-34(证据级别:级;弱推荐)主穴:天枢、(双侧)中脘、大横(双侧)、丰隆(双侧)、足三里(双侧)、带脉(双侧)、气海等;伴随腹泻加上巨虚，伴随胁胀加太冲。注意事项:埋线过程中应保持无菌操作;线体要完全推入体内;注意针刺的深度和角度，避免伤及内脏、脊髓、大血管和神经等重要部位;若发生晕针应立即终止操作。禁忌症:禁止皮肤炎症、破损、溃疡处埋线;凡患有炎症皮肤病、炎症糖尿病及因各种疾病引起的皮肤和皮下组织吸收和修复功低下者不宜埋线;孕期、哺乳期、生理期慎用穴位埋线。疗程:每 2 周治疗 1 次，连续 3 次为 1 个疗程。6预防调摄通过健康宣教，加强自我监督，改变不良生活方式和行为习惯。改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱，积极控制代谢综合征，积极治疗 2 型糖尿病、高血压病等合并疾病。推荐患者每周测量体重、腰围，治疗期间 1 3 个月检测肝功能、血脂和血糖，治疗后每 6 个月进行一次影像学检查，建议选择瞬时弹性成像检查或腹部 CT。利益冲突声明本指南所有成员均已签署利益冲突声明，申明无和本指南主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影响的利益。指南制定工作组成员:指导委员会:李秀惠、季光、高月求、徐春军、常占杰、卢秉久、贾建伟专家组:临床专家:赵文霞、许二平、王宪波、李晓东、孙克伟、宗亚力、李勇、池晓玲、刘华宝、孙学华、薛敬东、马素平、党中勤、邹必英、刘晓彦方法学专家:刘新灿、邵明义药学专家:刘瑞新工作组:刘鸣昊、王晓静、张丽慧(秘书)、刘素彤、银思涵、徐曦、赵晨露、张峰、顾亚娇、尚东方执笔人:赵文霞，许二平，王宪波，李晓东，孙克伟，宗亚力，张丽慧参考文献 1Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al The diagnosis and man-agement of nonalcoholic fatty liver disease:practice guidance fromthe American Association for the study of liver diseasesJ Hepa-tology，2018，67(1):328 357 2中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)J 中华肝脏病杂志，2018，26(3):195 203附中西医结合肝病杂志 2022 年第 32 卷第 11 期 3Estes C，Anstee QM，Arias-Loste MT，et al Modeling NAFLD dis-ease burden in China，France，Germany，Italy，Japan，Spain，UnitedKingdom，and United States for theperiod 2016 2030 J J Hepa-tol，2018，69(4):896 904 4BraillonA 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