多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2 153 多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）中国医药教育协会肺癌医学教育委员会 中国胸外科肺癌联盟 中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会 中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组通 信 作 者：刘 宝 东，首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 胸 外 科，北 京 100053，Email：；叶欣，山东第一医科大学第一附属医院肿瘤中心 山东省千佛山医院 山东省肺癌研究所，济南 250014，Email：；范卫君，中山大学肿瘤防治中心微创介入科，广州 510060，Email：；支修益，首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053，Email：【摘要】多发磨玻璃结节（GGN）样肺癌是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在2个及2个以上病灶，具有“惰性”发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。为规范多发GGN样肺癌的诊疗行为，降低过度诊治和诊治不足等问题，由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国胸外科肺癌联盟、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组组织国内有关专家，讨论制订了 多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）。主要内容包括：多发GGN样肺癌的随访策略、鉴别诊断、诊断与分期、治疗手段和治疗后随访。【关键词】肺磨玻璃结节；多原发肺癌；诊断；治疗；多学科团队；专家共识Chinese expert consensus:multidisciplinary diagnosis and treatment of multiple groundglass nodule like lung cancer(2024 edition)The Lung Cancer Medical Education Committee of the Chinese Medical Education Association,Lung Cancer Alliance of Chinese Thoracic Surgery,the Society of Tumor Ablation Therapy of the Chinese AntiCancer Association,the Tumor Ablation Expert Committee of the Chinese Society of Clinical Oncology,the Tumor Ablation Expert Group of the Chinese College of InterventionalistsCorresponding authors:Liu Baodong,Department of Thoracic Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China,Email:;Ye Xin,Department of Oncology,the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University,Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Shandong Institute of Lung Cancer,Jinan 250014,China,Email:;Fan Weijun,Department of Minimally Invasive Therapy,Sun Yatsen University Cancer Center,Guangzhou 510060,China,Email:;Zhi Xiuyi,Department of Thoracic Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China,Email:【Abstract】Multiple ground glass nodules(GGN)like lung cancer is a special type of 标准与讨论 DOI：10.3760/112138-20230907-00116收稿日期 2023-09-07 本文编辑 刘雪松引用本文：中国医药教育协会肺癌医学教育委员会,中国胸外科肺癌联盟,中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会,等.多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）J.中华内科杂志,2024,63(2):153-169.DOI:10.3760/112138-20230907-00116.153fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 154 中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2synchronous multiple primary lung cancer,with two or more lesions present simultaneously.It has characteristics such as“indolent”development,less lymph node or distant metastasis,identical or different pathological stages,differential driving gene mutations,diverse imaging manifestations,and good prognosis.In order to standardize the diagnosis and treatment behavior of multiple GGNlike lung cancer,reduce issues such as over diagnosis and insufficient treatment,relevant domestic experts are organized by The Lung Cancer Medical Education Committee of the Chinese Medical Education Association,Lung Cancer Alliance of Chinese Thoracic Surgery,the Society of Tumor Ablation Therapy of the Chinese AntiCancer Association,the Tumor Ablation Expert Committee of the Chinese Society of Clinical Oncology,the Tumor Ablation Expert Group of the Chinese College of Interventionalists,The Chinese Expert Consensus:Multidisciplinary Diagnosis and Treatment of Multiple GroundGlass Nodule Like Lung Cancer(2024 Edition)was discussed and formulated.The main content includes:followup strategies,differential diagnosis,diagnosis and staging,treatment methods,and post treatment followup for multiple GGNlike lung cancer.【Key words】Pulmonary ground glass nodules;Multiple primary lung cancers;Diagnosis;Treatment;Multidisciplinary team;Consensus肺癌在世界范围内发病率虽位居第2位，但病死率仍高居首位12。肺癌在我国发病形势更加严峻，其发病率和病死率均居恶性肿瘤的首位3。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低肺癌病死率的重要手段。一、制订背景2011年，美国国家肺癌筛查试验（national lung screening trial，NLST）首次报道了与标准胸部 X线检 查 相 比，低 剂 量 计 算 机 断 层 扫 描（lowdose computed tomography，LDCT）筛查可使肺癌病死率降低20%4。随着高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的出现和人们保健意识的增强，肺癌筛查的普及，使得肺结节的检出越来越多。目前，肺结节在 我 国 检 出 率 为 20%80%59。以 磨 玻 璃 影（groundglass opacity，GGO）为特点的磨玻璃结节（groundglass nodule，GGN）在接受 LDCT筛查的美国人群中约占肺结节的9%10，在我国人群中约占肺结节的 20%40%89，11。根据肺 GGN 内是否含有 实 性 成 分，分 为 纯 磨 玻 璃 结 节（pure GGN，pGGN）、部分实性结节（partsolid nodule，PSN 或 mixed GGN，mGGN）和实性结节，而pGGN及mGGN又称为亚实性结节（subsolid nodule，SSN）1216。肺GGN 常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而GGN样肺癌（GGN like lung cancer，GGNLC）具有“惰性”发展和极少淋巴结或远处转移等特点，预后良好，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型17。GGN样肺癌的病理类型为肺腺癌相关的组织亚型16，1821，可涉 及 从 肺 泡 上 皮 不 典 型 腺 瘤 样 增 生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到 原 位 腺 癌（adenocarcinoma in situ，AIS），到 微 浸 润 腺 癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），再到浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）等多个腺癌演进阶段。多发GGN一般是指肺内同时存在 2个及2个以上最大径30 mm的GGN病灶，占基线筛查GGN的 22%48.5%2224。多 发 GGN 样 肺 癌（multiple GGN like lung cancer，mGGNLC）是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在2个及2个以上病灶；其具有“惰性”发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。多发GGN样肺癌的发生率或其在多发GGN中所占比例目前尚不清楚，但是在NELSON的研究发现多发结节的恶性概率更高22。多发GGN样肺癌与单发结节的临床病理特征相比没有差异，主要取决于主病灶2526。主病灶是指影像学上多发GGN中长径最大或实性成分占比（consolidation/tumor ratio，CTR）最高或提示恶性征象最高的病灶。主病灶是分期、判断治疗时机、确定手术范围及估计预后的重要参考指标2737。目前针对肺 GGN处理的指南主要有：以影像风险概率为依据的Fleischner学会和美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）关于偶然发现肺结节管理指南；以美国放射学院（American college of radiology，ACR）肺部影像报告和数据系统（lung imaging reporting and data system，LungRADS）为依据的美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）关于筛查发现肺结节管理指南；和以预测模型（Brock模 154fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2 155 型）为依据的英国胸科学会（British thoracic society，BTS）肺结节管理指南等13，3841。它们从不同学科角度出发，侧重于如何筛查、随访、诊断，尽管也提到对肺多发GGN样肺癌患者除手术切除外还可接受 影 像 引 导 下 热 消 融（imageguided thermal ablation，IGTA）、立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）等非手术疗法，但手术方式以及IGTA和SBRT的地位等尚未达成共识，而且争论较大42，此外欧美国家的指南并不完全适合东亚及中国人群。二、共识形成（一）共识发起机构与专家组成由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国胸外科肺癌联盟、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组等组织成立专家组，涉及胸外科、肿瘤科、介入科、呼吸科、放射治疗科、影像科及病理科等相关学科专家，通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）工 作 模 式 和 医 患 共 同 决 策（shared decisionmaking，SDM），制订 多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）（以下称“共识”）。2022年11月启动“共识”制订工作，按照“尊重循证医学证据，融合先进国际诊疗理念，体现我国特色，便于临床实践和操作”的原则，经过反复磋商和充分讨论于2023年8月初在福州形成了“共识”草案。“共识”草案形成后，在2023年8月反复多次通过微信和电子邮件的形式广泛争取了各专业专家的意见，根据各位专家提出的宝贵意见，先后多次修改“共识”草案。于2023年9月初召开了线上“共识”定稿会，2023年10月初最终形成了本“共识”。本“共识”的主要内容包括：多发GGN样肺癌的随访策略、鉴别诊断、诊断与分期、治疗手段和治疗后随访等。制订“共识”的目的是规范多发GGN样肺癌的诊疗行为，改善诊治水平，克服现有指南与临床实践脱节、降低过度诊治和诊治不足等问题，鼓励患者及家属参与，使更多的多发GGN样肺癌患者受益。（二）共识使用者与应用目标人群本“共识”适用于各级医疗机构和管理机构组织开展多发GGN样肺癌多学科诊疗工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构多发GGN样肺癌多学科诊疗相关医务工作者。共识推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受多发GGN样肺癌多学科诊疗的患者。（三）证据检索文献数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。通过系统检索多发GGN样肺癌领域已发表的最新研究成果、指南、共识、综述类文献以及部分专家述评等最新文献，关键词选用：“肺结节、肺磨玻璃结节、早期肺癌、多发、多灶等”，文献检索截止日期为2023年8月31日。（四）证据评价与分级由于多发GGN样肺癌相关文献以病例系列研究或回顾性研究为主，证据级别相对不高，因此没有对证据进行评价与分级。（五）共识推广、实施与修订共识发布后，共识工作组将主要通过以下方式对共识进行推广：（1）在相关学术会议中对共识进行解读；（2）有计划地在中国部分省（市、自治区）组织共识推广专场会议，确保基层的多发GGN样肺癌多学科诊疗相关医务人员充分了解并正确应用本共识；（3）通过学术期刊和书籍出版社公开发表本共识；（4）通过媒体等进行宣传推广；（5）本“共识”虽然借鉴了许多国际指南和国内外最新研究进展，也经过了多次认真讨论和反复修改，仍难免存在不足和局限性，因此，需要在以后的临床实践中不断补充，动态完善，以期制订出与国际接轨并且符合我国国情的临床指南。计划每3年对本共识的推荐意见进行更新。三、随访策略（一）CT随访技术要求CT是随访和诊断肺GGN的首选方法，建议有条件的医疗机构使用64排及以上多排螺旋CT，强调薄层HRCT扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。（1）建议1 mm 薄层重建；如扫描层厚1 mm，重建间隔选择准直层厚的50%80%；重建图像矩阵最小为 512512（最好选择 10241024）；（2）建议总辐射暴露剂量不超过 1.0 mSv，120 kV，mAs40；（3）窗 宽 窗 位：推 荐 肺 窗 窗 宽 1 5001 600 HU，窗位-700-600 HU；纵隔窗窗宽 350400 HU，窗位3070 HU；（4）扫描范围：深吸气末屏气完成扫描。扫描范围从肺尖到肋膈角，扫描采样时间10 s。CT筛选推荐低剂量扫描；对疑似GGN样肺癌，推荐应用常规剂量进行靶扫描，以更精准地评估肺部GGN的结构15，17，40。155fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 156 中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2（二）自然病程肺 GGN 的容积倍增时间介于 7691 005 d 之间43。在国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Action Program，IELCAP）的筛查人群中，基线筛查单发GGN和多发GGN的吸收消散率基本一致（27%和23%），年重复筛查单发GGN和 多 发 GGN 的 吸 收 消 散 率 基 本 一 致（65%和81%）10。一项对187例肺GGN患者随访的回顾性研究中44，中位观察期45.5个月，78例肺多发GGN中，25 例（32%）在 36 个月时进展，4 例（5.1%）在36个月后进展，与单发GGN没有差异。因此，筛查或偶然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或层厚2 mm）发现的肺结节吸收消散的概率为20%70%，首次（13 个月）复查常规剂量薄层HRCT是必要的4，4547。（三）随访临床上将随访3个月后消失的GGN称为暂时性GGN，未消失者称为持续性GGN。持续性GGN有潜在恶性的可能，一般需要经过较长时间的发展才可能演变成恶性。因此发现 GGN 要采用“观察等待”（WatchfulWaiting）的方法进行一定时间的随访，观察其动态变化，以便确定GGN的性质。Fleischner学会2017年发表的肺结节随访策略是根据最可疑结节（未必是最大结节）随访13；而NCCN肺癌筛查指南对肺多发GGN随访策略建议以最大径者随访41。pGGN 和 mGGN 随访策略有所不同48：随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取降级策略（较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略）；随访中出现新发结节或结节增长或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取升级策略（较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略）。1.pGGN：（1）最大径8 mm 者每年复查 1 次CT；（2）pGGN 最大径 814 mm 者每半年复查 1 次CT；（3）最大径15 mm者应在3个月复查1次CT。pGGN 在 5 年的随访过程中约 13%23%会有所增长27。2.mGGN：（1）最大径6 mm、实性成分5 mm 或 CTR6 mm、实性部分5 mm 或 CTR25%者应在 3 个月复查 1 次CT。mGGN在5年的随访过程中约48%55%会有所增长27。如果有主病灶，推荐首次检查后13个月再行CT随访；如果病变持续存在，进行至少3年的随访，一般推荐5年49，或者推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径5 mm的病灶。如果没有主 病 灶，即 结 节 均 为 直 径 5 mm 且 10 mm 的pGGN，或者实性成分5 mm的mGGN，推荐首次检查后 13 个月再行 CT 随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，一般推荐5年；如果发现病灶变化，应调整随访周期。随访过程中GGN增长和实性成分变化是核心指标；在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性5053：（1）病灶最大径增长，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）pGGN病灶稳定或增长，并出现实性成分；（3）mGGN病灶稳定，但实性成分增加；（4）出现其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。四、鉴别诊断（一）多部位肺肿瘤样结节分类根据影像学表现和病理学特征，国际肺癌研究协 会（international association for the study of lung cancer，IASLC）公布的第8版肺癌TNM分期将多部位肺肿瘤样结节分为 4 类5455：第二原发肺癌（second primary lung cancer）、肺内转移（separate tumor nodules/intrapulmonary metastasis）、多发 GGN（multifocal ground glass/lepidic nodules）、肺炎型肺癌（pneumonictype lung cancer）。其中，第二原发肺癌与多发GGN的各个病灶间无同源性，即多原发肺癌；而肺内转移的多个病灶被认为具有同一来源。多原发肺癌分为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。（二）多部位肺肿瘤样结节鉴别诊断1.MartiniMelamed（MM）标准：1975年Martini和 Melamed56首次提出区分同时性多原发肺癌和肺内转移瘤的标准。多原发肺癌是指同一个体，一侧或双侧肺内不同部位同时或先后发生两个或两个以上的原发性肺癌，组织学类型可以相同或不同；如果肿瘤呈现出不同的组织学类型，则可以诊断为多原发肺癌，而如果肿瘤具有相同的组织学类型，在诊断同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌则有着细微差别。同时性多原发肺癌肿瘤起源部位不同，肿瘤间无共同淋巴引流区，诊断时无肺外转移；腺癌比例明显高于鳞癌，病灶位于同侧肺者高于双侧肺者，女性、不吸烟者多于男性、吸烟者。异时性多原发肺癌的两次肿瘤发现时间间隔至少2年，肿瘤起源部位不同，两次肿瘤位于不同肺叶 156fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2 157 且肿瘤间无共同淋巴引流区或无肺外转移；腺癌多于鳞癌但差异并不十分明显，病灶位于双侧肺者高于同侧肺者，男性多于女性，吸烟者与曾经吸烟者多于从不吸烟者。但这个标准存在有局限性，主要包括：（1）大部分腺癌患者都表现出混合的组织学特征，对于这部分患者MM标准难以鉴别；（2）淋巴结状态对于多原发肺癌和肺内转移的鉴别能力有限；（3）MM标准区分的多原发肺癌和肺内转移患者预后没有显著差异。2.ACCP标准：2013年ACCP对MartiniMelamed诊断标准进行了修订 57：（1）同时性多原发肺癌诊断标准：组织学类型不同或起源部位不同或分子遗传特征不同；组织学类型相同但解剖位置不同（不同肺叶），且无 N2、N3淋巴结转移和远处转移。（2）异时性多原发肺癌诊断标准：组织学类型不同或起源部位不同或分子遗传特征不同；组织学类型相同但两次肺癌发现间隔4年且无肺外转移。当两个肿瘤之间的间隔为24年时，很难确定第二个肿瘤是原发性肿瘤还是转移性肿瘤。3.综合组织病理评估标准：Girard等58提出了综 合 组 织 病 理 评 估（comprehensive histologic assessment，CHA）标准，不仅评估了以10%为增量的组织学亚型的百分比，还评估了细胞学和间质的特征。如果多个肿瘤具有不同的组织学类型，或者腺癌的主要亚型不同（例如腺泡状、乳头状等），或者当多个肿瘤为鳞状细胞癌时细胞学和间质的特征不同，则可以认为是多原发肺癌。如果肿瘤具有相似的组织学亚型或细胞学和间质特征，则为转移性肿瘤。CHA标准与分子遗传学评估结果高度吻合，但其仍存在局限性，主要由于其结果受标本质量和观察者之间的差异的影响，且该评估方法受观察者主观影响较大。4.分子遗传学特征：1995 年 Antakli 等59在MM标准的基础上添加了DNA倍体检测用于区分多原发肺癌和肺内转移。目前常检测 EGFR、KRAS、p53的突变状态及ALK重排来区别多原发肺癌和肺内转移癌。在肺多发GGN中，有51.7%的GGN会出现EGFR突变，而实性结节仅为16.7%60；就病理学类型而言突变比例最高的是IAC，影像学表现而言突变比例最高的是 mGGN61；主病灶有EGFR突变的病例中，41.6%的次要病灶也有EGFR突变；主病灶没有检出EGFR突变的患者中，次要病灶均未检出EGFR突变62。当病灶间无相同的驱动基因突变时，可诊断为多原发肺癌19，37，6064。病灶间有至少共享1个相同的驱动基因突变或具有相同的罕见突变，可诊断为肺内转移65。随着二代测序技术的发展，多原发肺癌和肺内转移癌的诊断和鉴别诊断正在不断完善和推广应用中38，6669。但是 ACCP 称不应将肿瘤分子遗传学特征绝对化57；IASLC也认为由于现有癌症分子遗传学特征的不一致性，大多数情况下两个病灶相同（即转移性）或不同（即单独的原发性肿瘤）的证据只能被视为是提示性的55。五、诊断与分期目前研究认为多发GGN样肺癌的每个病灶都是“独立的个体”而非转移性病灶。多发GGN样肺癌可位于同侧肺同一肺叶内、同侧肺不同肺叶内、双 侧 肺 不 同 肺 叶 内；影 像 学 表 现 为 pGGN 或mGGN，也可以 pGGN和 mGGN同时存在26，59，6972；病理学类型涵盖了从AAH到AIS再到MIA最后到IAC等多个腺癌病理发展状态，甚至还可出现良恶性共存的情况1819，2223，61，73。（一）影像诊断1.增强 CT：pGGN原则上不建议做增强 CT扫描，但是最大径超过8 mm的实性结节或实性成分5 mm的mGGN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强薄层CT检查明确结节性质48。2.PETCT：PETCT对GGN病灶的诊断价值有限27，48，7480。（1）pGGN：无论大小均不推荐 PETCT检查；（2）实性成分5 mm 或 CTR25%的 mGGN，不推荐 PETCT；（3）实性成分5 mm 或 CTR25%的 mGGN，可推荐 PETCT定性；（4）伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，推荐行 PETCT检查；（5）PETCT可为选择穿刺活检部位提供重要依据。3.人工智能技术：人工智能技术（artificial intelligence，AI）已经应用于许多医疗领域，AI的进步可能有助于医生发现和诊断GGN81。许多深度学习算法显示出高灵敏度，在这些算法的帮助下可以提高GGN检测性能8284。一些研究表明，可以建立诊断模型来区分GGN的良恶性8588。鉴于目前AI 深度学习算法模型和商品化软件之间差异较大，如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包，并且持续在该医疗机构长期随访复查，AI结果有较大的参考价值。（二）病理诊断病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方 157fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 158 中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（imageguided percutaneous thoracic needle biopsy，PTNB）和经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）是最常用的两种非手术活检技术。1.经胸壁肺穿刺活检术（PTNB）：（1）适应证17，48，8996：pGGN：a.最大径8 mm不主张活检；b.最大径814 mm在随访过程中增长2 mm 或 出 现 实 性 成 分；c.最 大 径 15 mm。mGGN：a.最 大 径 8 mm，实 性 成 分 5 mm 或CTR8 mm，实性成分5 mm或 CTR8 mm，实性部分5 mm 或 CTR25%，PETCT检查高度怀疑恶性。（2）禁忌证：PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外绝对禁忌证较少17，9192。相对禁忌证有：严重恶病质、严重的心肺功能不全；严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化；严重肺动脉高压；机械通气（呼吸机）患者。（3）并发症：PTNB是一种相对安全的方法，但并非没有风险。气胸最常见，出血占第2位；空气栓塞极少发生但病死率高、致残率高；针道种植非常罕见9293。2.PTNB辅助技术：（1）消融后活检97104：PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素。微波消融或射频消融可以凝固肺内2 mm左右的小血管，短暂消融后再取活检能减少肺实质出血及出血带来的相关潜在风险如气腔内播散，提高活检的阳性率。（2）3D模板技术105107：PTNB尤其是针对下叶 GGN的活检存在一定难度。应用 3D模板联合固定针技术可以使GGN相对固定而减小呼吸运动对活检的影响，提高活检的阳性率。（3）对比剂定位108：用含碘对比剂在GGN周围标记后再取活检可提高活检的阳性率。3.TBLB：TBLB作为肺结节的另外一种常见诊断方式越来越受到关注，近年来由于引导支气管镜技术的进步使传统 TBLB 技术诊断率进一步提升109。这些新发展的技术包括细/超细支气管镜、径 向 支 气 管 内 超 声 探 头（radial endobronchial ultrasound，REBUS）、虚 拟 支 气 管 导 航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）、多模态增强现实导航、电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）、机 器 人 辅 助 支 气 管 镜（roboticassisted bronchoscopy，RAB），在引导支气管镜系统的辅助下支气管镜可进入到第58级支气管确认到达病灶（ToolinLesion），用于GGN的活检，取 材 工 具 包 括 活 检 钳、穿 刺 针 和 冷 冻 探头109115，在多种活检手段联合使用的情况下结合现 场 快 速 细 胞 学 评 估（rapid onsite cytologic evaluation，ROSE）技术有效地提高了肺结节的诊断阳性率；对没有支气管征者可采用支气管镜下经肺实 质 结 节 隧 道（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）技术。TBLB对多个肺结节的诊断有很大潜力和应用前景，并发症发生率低于PTNB，在设备和技术可及的情况下可作为首选之一。4.外科手术活检：外科手术活检对部分患者仍然是明确诊断的重要方法之一，尤其是 2010 年Rocco等116首次报道单孔胸腔镜手术用于肺结节活检以来，这一方法受到关注。（三）临床诊断目前尚无公认的多发 GGN样肺癌诊断标准，对于肺内同时存在2个及2个以上病灶，其诊断可考虑以下几点14，19，48，117119：（1）首次发现的pGGN15 mm，mGGN8 mm（实 性 成 分 5 mm 或 CTR25%）。（2）在随访过程中：8 mm的pGGN在基线基础上稳定、增长（2 mm）并出现实性成分；8 mm 的 mGGN 稳定、增长（2 mm）或实性成分增加。（3）其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。（4）术后或活检病灶间无相同的驱动基因突变。具备前3条中的任何两项可临床诊断，3条的任何两项加第4条可明确诊断。（四）临床分期原则上依据第 8 版 TNM 分期5455，对于多发GGN样肺癌，T分期按照结节的最高T分期标注，并用括号标注 GGN 的个数（用“m”）。由于多发GGN样肺癌极少有淋巴结或远处转移，对N和M分期影响不大，但是仍要按照患者的具体情况进行总体评估：例如T1a（5）N0M0。pGGN是局限于肺泡内的局部病灶，几乎不发生远处转移，所以一般不必做骨扫描、头颅MRI检查和腹部CT或超声等分期检查120121。六、治疗手段术前采用MDT工作模式和医患共同决策，讨论制订个体化治疗方案。肺多发GGN样肺癌的手术切除疗效肯定，其他局部治疗方式如热消融也在发展中33，122123。158fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华内科杂志 2024 年2 月第 63 卷第 2 期Chin J Intern Med,February 2024,Vol.63,No.2 159（一）外科手术手术是处理多发GGN样肺癌主要和最有效的手段，手术切除的预后好，即使是亚肺叶切除也不影响预后32，36，55，57，124128，两项Meta分析也得到同样的结论129130。1.适应证48：指主病灶（1）最大径15 mm的持续性pGGN，实性成分5 mm或CTR25%的持续性mGGN；（2）影像学形态如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者；（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径增长2 mm或实性成分增加）者。2.术前辅助定位131：（1）适应证：最大径15 mm；影像学表现为 GGO；术者在术前判断术中结节定位困难者。（2）定位技术：经胸壁肺穿刺定位：CT引导下经胸壁肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、靛蓝胭脂红、碘化油、吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）和放射性核素等液体材料，或放置弹簧圈、Hookwire等金属材料辅助定位；经支气管穿刺定位：a.经磁导航或导航支气管镜：可用于两肺多个肺结节定位，材料与上同；b.虚 拟 肺 图 定 位（virtual assisted lung mapping，VALMAP）：是利用支气管镜向多个肺结节周围注射荧光染料标记，再通过计算机3D构图进行标记，即绘制肺图；3D技术：a.3D模板辅助定位：利用3D模板行经胸壁肺结节穿刺定位；b.虚拟现实辅助定位：利用计算机软件快速准确地将患者的CT影像重建为3D图像，通过可穿戴式虚拟现实设备，向术者直观地展示血管支气管肺组织和结节的相对位置，精确测量距离，显示肺段解剖边界，辅助勾画手术切缘。（3）技术要求：手术需要完全切除定位材料（故穿刺路径应选择从脏层胸膜到结节的最短距离）；手术在确保目标结节完全切除、切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织，因此，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。3.手术基本原则132133：外科处理没有标准模式，建议术前采用MDT工作模式和医患共同决策，讨论制订个体化治疗方案。手术原则是：（1）在符合肿瘤学原则、保留肺功能的前提下，尽可能通过一次麻醉同期手术切除所有病灶；但是在大多数情况下，没有必要切除所有结节，因为主病灶切除后，不管是对残留GGN治疗与否，还是残留GGN持续增长，或新发GGN，都不会影响预后；临床实践中由于年龄心肺功能等原因，也没有条件完全切除。（2）优先处理主病灶，兼顾次要病灶。（3）治疗时机及治疗方式主要根据结节大小、实性成分、位置、数量，病理亚型、患者年龄及心肺功能，既往有无胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手术病史等选择，术式以楔形肺切除、亚段肺切除、肺段切除或肺叶切除的各种组合为主，避免复合肺叶、双侧肺叶（右中叶除外）或全肺