结构化团体模式在抑郁症中的应用——以重庆市精神卫生中心儿童青少年科为研究样本.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 10 结构化团体模式在抑郁症中的应用以重庆市精神卫生中心儿童青少年科为研究样本 赵 雯 刘蔺锋 重庆市精神卫生中心，重庆 401147 摘要：摘要：21 世纪是精神疾病的世纪,青少年群体是心理问题、精神问题的重灾区,而抑郁症或抑郁倾向近年来尤为凸显。近年来,心理健康状态一直存在较大的问题,使得心理健康教育受到了广泛的关注,而团体心理辅导作为实施心理健康教育的一个重要方式,其应用的好坏直接影响着心理健康教育的效果。结构化团体心理辅导模式在团体心理辅导模式基础上增加了沙盘治疗、绘画治疗、易术心理剧、Peers 社交课程、厨艺治疗、正念团体治疗等模式，更加有利于了解不同的治疗阶段凝聚力水平对特定性格的人与不同的协同带领者互动的准确影响。方法:本研究以重庆市精神卫生中心儿童青少年科住院患儿为被试对象,采用抑郁自评量表（SDS）、症状自评量表（SCL90）、汉密尔顿抑郁评定量表（HMD）进行集体测评，经筛选出的抑郁患儿采用“结构化团体模式”的团体心理治疗方法,对抑郁症群体进行心理疏导和治疗,并由此探索出一套适合抑郁症群体的行之有效、适宜推广的团体心理治疗模式。研究结果表明:（1）实施团体心理治疗患儿与实验前相对照,SDS、SCL90 评分有显著降低,具有显著差异。（2）采用结构化团体心理治疗模式后,显著改善了实验组患儿抑郁情绪，人际交往能力、凝聚力等均有所提高，提升了其心理健康水平。抑郁症具有高发病、高复发、高伤残的特点,目前治疗抑郁症的方法是将药物和心理治疗相结合，团体心理治疗从 20 世纪 90 年代国内外很多专家在开始研究过程及效果研究的历史观点，过程研究发现从 20 世纪 90 年代至今，在个体治疗中治疗师暴露更多，且患儿更关注解决问题、寻求建议及处理治疗关系。而在团体治疗中治疗师的指令更多，且更关注当下。关键词：关键词：结构化；团体模式；抑郁症 中图分类号：中图分类号：R749.055 当代医学模式由传统的生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转换，医学的目的与健康的概念不仅是要生命的保存于延长，而同时还要提高生活的质量，即促使和保持个体在躯体、心理、社会功能诸方面的完好状态。世界卫生组织(WH0)关于健康的定义是：健康是身体上、精神上和社会 适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。1 所以在精神疾病的治疗与预后中心理治疗越来越受到重视。心理治疗的分类有很多种，从形式上可以分为个体心理治疗与团体心理治疗。团体心理治疗是为了某些共同的目的将多个当事人集中起来加以治疗的心理治疗方法。2 在结构化团体模式治疗中治疗师和患儿的地位是平等的，治疗师要允许和鼓励患儿发表不同的观点、看法，重视患儿的意见，移情理解患儿，尊重患儿。不能居高临下的训斥患儿，不能讽刺、嘲弄患儿，要无条件地关怀和接纳患儿，让患儿感受到治疗师对他们的理解、尊重和接纳，从而抛开心理上的防范，对自己的内心世界作更自由的、深入的探索。1 团体心理模式的概述 1.1 团体心理模式的起源 心理辅导起源于欧美，团体心理铺导与治疗也是最早在欧美发展起来的，许多心理学家和精神病学家都为它的发展做出过贡献。其中美国美国内科医生普瑞特(JosephPratt(1872-1956)是人们公认的团体心理辅导与治疗之父。他于 1905 年组织了一个由 20 多位肺病忠者组成的治疗小组，采用讲课、讨论、现身说法等形式开展集体心理治疗，这是团体心理治疗小组的雏形。普瑞特当年采用的治疗技能、技术，有很多目前仍在使用，团体心理辅导与治疗主要采用的有四种理论，即:精神分析理论、行为主义理论、存在-人本主义理论和认知-行为理论。精神分析是将精神分析的技能应用到团体心理辅导与治疗中；行为主义理论是把行为疗法应用到团体心理辅导与治疗，通过改中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 11 变不适应行为以使症状缓解、消除；认知一一行为理论是将认知疗法与行为疗法结合起来，以帮助求助者产生认知、情感、行为方面的变化；存在一一人本主义理论以存在主义哲学为基础，比较强调人的价值四人的向善的倾向以及人自由选择的权利和能力，强调通过人际间的交互作用促进求助者的变化与成长。这些理论各有其优点，但自 70 年代以来，治疗家们就开始出现对各种理论进行整合已发展成一种运动。因为，治疗家们发现，没有一种单独的理化可以有效解决所有的心理障碍。这种技能与技术的整合也必将会带来理论上的突破、促进团体心理辅导与治疗更深入的发展。心理问题是现代社会的一个很突出且普遍存在的问题，包含了学生的学业发展、异常行为、情绪障碍、人际关系、竞争问题，中年人的职业枯竭、家庭问题(亲子关系、夫妻关系、代际关系)、成瘾行为(毒品毒品、药物和网络)、突发事件突发事件的危机管理，以及种种的老年问题(孤独、临终、疾病)。由于现代人有很多心理困扰与行为问题，因此社会对心理辅导的需要日渐增多。良好的人际关系会帮助个体形成积极健康的社会支持系统，许多研究表明，大部分人产生轻生的念头，都是由于其社会支持系统出现了问题而导致的。2006 年 5 月北京大学儿童与青少年卫生研究中心公布中学生自杀自杀现象调查分析报告指出：5 个中学生当中就有 1 个曾经考虑过自杀自杀、1000 人中有 6.5 人做过自杀自杀计划，自杀自杀在 1530 岁的青壮年死亡原因中居于首位，有专家估计我我国每年约有 25 万青少年自杀自杀未遂3。而在我我国，目前还没有如此纷繁的团体心理治疗形式，主要以团体心理咨询为主。团体心理治疗是一种由治疗者有目的地把有共同目的或同类心理问题的人组成一个团体，在团体情境中通过建立特殊关系和谈话实现心理治疗的形式。团体心理咨询与团体心理治疗相比，其最大的不同点在于团体心理咨询面向的主要群体是带有心理问题的正常人群，而团体心理治疗集中在有心理疾病的特殊群体中：如抑郁症患儿群体、精神分裂症患儿群体、焦虑症患儿群体、强迫症群体。1.2 与传统团体模式的区别 传统模式设计课程单一，占用生活或学习时间长，费用高，对患儿的环境适应训练、自我我探索训练、社交技能训练、自我我认知训练改善效果不明显。由于我我科为儿童青少年科，收治患者均为未成年人，具有丰富的创造性及对新鲜事物的好奇心。而结构式团体治疗模式是对住院患儿进行各种目标的团体心理内容予以课堂化，就是利用群体动力学和人际相互作用分析理论，以一个班级为团体施以心理治疗课，使每位患儿都能接受心理干预，在一定程度上保护了患儿的自尊心，在顺应自然的状态下获得了心理帮助。保护和允许患儿好奇心和创造性探索的团体模式，营造了融洽、团结、安全的团队气氛，可操作性强，可以缓解患儿的焦虑与迷乱，并且能够有效改善患儿的环境适应训练、自我我探索训练、社交技能训练及自我我认知训练。住院期间的团体心理课程既不会耽误患儿生活或者学习时间，也有利于与学校课堂作息时间对接与提升人际交往能力，出院后更快重返学校学习，提高学习效率。2 结构化团体模式设计思路 2.1 目标设定 结构化团体模式以“融合及认同”建立一个安全和接纳的环境为引领，以改善患儿环境适应训练能力、自我我探索训练能力、社交技能训练能力、自我我认知训练能力为目标。常用的方法包括角色扮演法、情境体验法、讨论分析法、讲授法、心理自述法等。在具体课程过程中，需根据课程目标和课程内容，采取适合本课程的方法。2.2 科学设计教学内容 基于抑郁症情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为主的“三低”临床特征，患儿从初始闷闷不乐到自卑、痛苦、悲观、厌世等情绪发展，自觉活着每一天都是在绝望地折磨自己，甚至导致自杀自杀倾向和行为。部分患儿会表现为躯体化症状：胸闷、心悸、头晕、四肢发麻等，更严重者会出现幻听、被害妄想症、多重人格等精神分裂症状。研究表明抑郁症患者不仅有典型的兴趣乐趣丧失，还有环境适应问题、人际交往问题、自我我觉察和自我我认知偏差。基于抑郁症上述临床症状，我我院采用结构化团体模式：即治疗师在“融合及认同”建立安全的环境为前提下，设计众多以某一具体目标为基线的团体课程，针对团体治疗中暴露的各种问题充分利用“跟”的技术予以心理治疗，如自我我意识分化、自我我意识的矛盾、及自我我意识的整合等，再根据抑郁临床症状共性实施人际沟通训练、兴趣提升等具体教学内容及训练流程。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 12 3 结构化团体模式实践 结构化团体模式，需要事先作好充分的计划和准备，并安排一系列有科学程序的课堂式教育对住院患儿进行各种目标的团体心理治疗。这种模式的优点有：一是在初始阶段就能增加团体成员的合作意识,增进患儿间的相互了解，降低参 加者的焦虑，初步形成团队意识；二是建立互助互信关系，提高应对困难和挫折的能力，一个结构化的（但是灵活的）团体环境能够为患儿提供安全感，给予其指引，同时结合自由的探索及表达自我我，创造无威胁的气氛。我我院自 2021 年开始，着手于结构化团体模式对抑郁症患儿的应用，科学设计教学内容，规范实施训练流程，取得了一定的成效。3.1 具体教学内容 结构化团体心理辅导模式在团体心理辅导模式基础上增加了沙盘治疗、绘画治疗、易术心理剧、Peers社交课程、厨艺治疗、正念团体治疗等模式。3.1.1 沙盘游戏治疗 沙盘游戏疗法最早是在上个世纪的九十年代由华南师范大学的申荷永教授从欧美带入中国4,其作用机制主要表现为:患儿能够以沙箱为中心保证自己处于自由而又受到保护的封闭环境中,在这种空间中患儿能够充分发挥出自身的自愈力。每个人心中都存在着一定的自我我治愈倾向,沙盘游戏能够通过沙箱、玩具这类载体帮助患儿去除心理障碍,展现真实的自我我,恢复自愈力,获得健康的心理5。3.1.2 正念治疗 正念最初起源于东方佛教的禅修技术，为佛家文化中比较流行的一种冥想冥想方法，该方法能够实现修身养性的目的。Kabat-Zinn 于 1979 年首次提出了正念疗法，正念最初被应用于对患儿的临床治疗，如对抑郁症、焦虑障碍以及躯体疾病的治疗 等，都获得了良好的效果。科学的正念疗法包括正念思维呼吸、正念瑜伽、正念躯体扫描、步行冥想冥想、正念聆听等，正念疗法通常以团体为单位开展，也可以针对个体进行训练，有研究表明一次正念团体治疗，最多能够针对 30 多人同时开展，所以效率很高，也能够使更多的人从中受益，随着正念训练技术的日臻完善，越来越多患儿及健康人群将因此受益，不断提高生活品质和身心健康水平。3.1.3 厨艺治疗 有研究显示，厨艺的制作与美食品尝过程能释放人体焦虑情绪，改善机体焦虑状态。让患儿自己动手完成一些简单的烹饪，在动力缺乏的情况下能够用食物的制作与美味调动患儿积极性，使其从身边小事获得成就感。3.1.4 Peers 社交课 美国美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）精神医学和行为科学教授 Laugeson 博士为 Peers 训练创建者。近 15年来，Peers 社交训练已经在国际上 10 余个国家开展了培训和研究工作，是一种社交技能教育与促进项目，主要适用于 ASD 儿童和青少年及其家长，也适用于存在社会交往能力不足的所有儿童和青少年。大部分抑郁患儿都存在社交障碍问题，Peers 社交课可帮助孩子学习如何交朋友，如何维持朋友关系，高效的找到合适的朋友和发展亲密关系，减少欺凌，增强自信，培养社会关系中的独立品质培。3.1.5 易术心理剧 易术意谓着在多变的社会中生存的一种艺术，而易术的核心主张则强调：康复是帮助一个人能持续地在身心等方面与社会环境保持在一种平衡与和谐的历程。事实上，易术既是一种最新的治疗方法，也是一种传统的治疗历程，因为它将中国文化与西方文化中多种创造性的表达艺术整合在一起。3.1.6 家庭心理治疗 家庭心理治疗在心理治疗中的作用并不逊于医生。所谓家庭心理治疗，就是基于这种情况而产生的，协调和重建家庭成员之间的关系，建立良好的家庭环境和气氛，在一定程度上帮助患儿及家长学习了相关的心理知识，帮助患儿能够自己合理安排生活、学习与工作之间的协调，提高社会适应能力。家庭心理治疗的理论基础为：（1）系统平衡稳固机制。（2）未分化之自我我群理论。（3）双重约束理论。（4）信息理论，其目标是协助家庭消除异常、病态情况，以执行健康的家庭功能。家庭治疗中个体成员的改变有赖于家庭整体的改变。因此，其不着重于家庭成员个人的内在心理构造与状态的分析，而将焦点放在家庭成员的互动与关系上，从家庭系统角度去解释个人的行为与问题。3.1.7 绘画治疗 指让患儿通过绘画、泥塑、涂鸦、剪纸拼贴等艺中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 13 术形式的创作过程，利用非语言的方式帮助患儿可以将矛盾的内心、烦躁或不解的感受导入清晰的状态，让潜意识内压抑的感情与冲突通过一个完整画面呈现出来，治疗师可以清晰完整的感受到患儿内心的冲突，在一定程度上能降低患儿的防御，让患儿在此过程中获得纾解与整合。根据相关研究显示：绘画创作过程本身就是一种疗愈。经过绘画治疗干预后，绘画组正性情绪评分高于对照组，负性情绪评分低于对照组。说明绘画疗法能够提高青少年抑郁症患儿的正性情绪并降低负性情绪体验。充分利用绘画治疗消除防御、真实表达、快速建立关系、适用性广、操作方便的优势，迅速打破患儿内心防御，进行心理评估及心理治疗。3.1.8 沙盘治疗 是朵拉卡尔夫在荣格心理学的基础上发展和创立的一种心理疗法。具体做法是在“自由和受保护的空间”的沙盘里，将沙子、水和沙具应用于意象的创建，通过治疗师的观察、反馈、解读，让患儿的意识和无意识之间连接起来，促其读懂内心，提升内省，并进一步促进人格的成熟与发展。目前，相关研究已证实沙盘游戏治疗对儿童心理疾病的疗效，能让来访者在沙的世界中进行动态演绎，身临其境，参与感强，增强独立思考力，让心理治疗不再是以单一的谈话方式进行。3.2 实施训练流程 科学评估是治疗抑郁患儿的逻辑起点也是做好结构化团体模式的基础，我我院采用抑郁自评量表（SDS）、症状自评量表（SCL90）、汉密尔顿抑郁评定量表（HMD）艾森克人格测量问卷和智力测验对其进行集体测量。同时根据需要设计了儿童青少年科特殊干预记录单（具体如下图所示）更好衔接结构化团体模式的训练流程。3.2.1 环境适应训练 部分首次住院患儿对于环境的变化的敏感性及对环境适应能力不足可导致多次住院，疾病复发返回校园失败及对社会对自身产生错误的认知归因又导致患儿对治疗的抵触。针对环境适应能力的训练开设了厨艺治疗这项团体模式，通过烘焙的训练使患儿住院期间能学习和提高这项生活技能，激发患儿的潜能，在一定程度上调动了抑郁患儿的动力，争取在出院后能够操持部分的家务或独立工作，是药物治疗的有益补充和延伸。3.2.2 自我我探索训练 结合患儿家庭背景及疾病的诱发因子及亲子关系、亲密关系、社会关系，予以具体安排课程及规划。亲子关系中通常存在四种非良性关系，包括亲子关系中对子女以溺爱的方式进行教育让子女形成我我行我我素的性格，不顾及他人感受的溺爱型亲子关系；亲子间沟通产生分歧，父母以打压的方式对待子女，子女以反击的方式回应父母的冲突型亲子关系；亲子关系中子女处于支配地位，父母属于从属地位的反向依赖型亲子关系；父母将子女当成“私有财产”并可以随意摆布的拥有型亲子关系。家庭治疗主要是针对家庭心理问题而实行的心理治疗工作，从整合的角度出发，致力于剖析和改善家庭关系中成员之间非正常状态的情感结构，促进家庭功能的完善，以到恢复正常情感状态，同时产生治疗性的良性作用9。家庭心理治疗课程中可以识别出患儿及其家庭关系问题，后期开展易术心理剧的课程利用角色互换的技术，进行自我我探索与识别，使父母与子女体会到双方的心理边界与期望，促进亲子关系的发展。3.2.3 社交技能训练 临床发现目前大部分抑郁患儿有人际交往问题。要想适应团体、适应学校、适应社会、良好的人际沟通及人际交往，建立良好的人际关系，需要先了解自己、接纳自己、进而认识别人。但儿童青少年抑郁患儿在需求与情感表达能力方面存在一定的问题。开展团体 Peers 和 PCI 游戏介入，解放患儿天性，引导其开放式交谈、交换资讯、维持交谈、找朋友来源、社交游戏训练。游戏是患儿文化学习之旅，是创造力的源泉，代表患儿情绪之窗，寓教于乐，不容易受患儿排斥。3.2.4 自我我认知训练 抑郁患儿常心境消沉、低落为主，常伴有焦虑、意志减退。临床发现很多患儿致病因子与创伤有关，在自我我认知上由于疾病的因素及心智不成熟有一定的错误认知及偏激的观念。研究发现，绘画治疗及沙盘治疗等非言语的治疗手段适用于抑郁程度较重或者语言表达能力较弱的患儿，有利于患儿较完整和准确的再现出与创伤经历相关的画面以帮助发现问题，同时也可以宣泄出与创伤经历相关的矛盾的情感与内心的中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 14 挣扎从而达到治疗的目的，帮助患儿进行自我我整合心理复原力。3.3 取得成效 结合目前抑郁患儿的特点，通过一系列设置合理规范、操作科学的结构化团体模式营造了融洽、团结、安全的团队气氛,能够在成员的心路历程中起到积极有效的作用。每次治疗均遵循结构化的流程，通过环境适应能力、自我我探索、社交技能训练、自我我认知整合，使每个患儿都参与进来，激发每个成员的自主功能，体现了结构化团体模式的优点，并且改变了以往患儿被动参与接受的模式，不仅效率高，还可以缓解患儿的焦虑与迷乱，显著改善了抑郁患儿人际交往能力，凝聚力、积极性等均有所提高。尤其是对患儿社会功能的恢复、生活质量的改善方面效果显著。通过整合多目标团体形式与内容，以患儿在团体中暴露的问题为切入，以“跟”技术为中心的结构化模式给全体成员带来一种维持秩序和正确方向的安全感。相信，随着结构化团体模式模式的不断完善，抑郁症的心理健康教育也必将与时俱进，也必然会为国家培养出更多的高素质的栋梁之才。参考文献 1姜乾金.医学心理学 I-M-IM.北京:人民卫生出版社,2004.2肖春红.沙盘游戏疗法的应用及研究进展J.中国疗养医学,2013,2(7):609-611.3李春华.沙盘疗法及其在心理咨询与治疗中的应用J.黑龙江教育学院学报,2015,34(4):89-91.4陈语,赵鑫,黄俊红,等.正念冥想冥想对情绪的调节作用:理 论 与 神 经 机 制 J.心 理 科 学 进展,2011,19(10):1502-1510.5曹乃平.家庭系统化视角下亲子关系问题探析J.决策探索(下),2020(8):91-92.