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产科住院病历及有关表格书写要求.doc

上传人:精*** 文档编号:3067201 上传时间:2024-06-14 格式:DOC 页数:11 大小:103.50KB
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资源描述

1、产科住院病历及有关表格书写要求一、 产科病史记录(一)适用于下列情况1、 正常临产2、 胎膜早破3、 妊娠水肿二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病2、 分娩期并发症3、 病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录(一),再书写产科住院病历,格式同住院病历。三、 病史的记录内容1、现病史:孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好,有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。2、既往史:有无心、肺、肝、肾疾患,有无

2、高血压、糖尿病史,有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚,计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。3、体格检查:注意有无高血压、浮肿,有无心、肝、甲状腺、乳房异常。检查身高、体态等。腹部应注意腹形,宫底高度,脐平面腹围、胎方位、胎心率。骨盆测量:髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。直肠指诊要注意估算坐骨棘间径,先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。4、诊断(1) 第胎第产妊娠周 胎方位(2) 妊娠并发症(3) 妊娠合并其他内、外科疾病(4) 其他诊断5、产程

3、图产妇生产时用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。产妇在产房生产过程中,产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化,并根据产妇、胎儿的具体情况,向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况,需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全,在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后,进行相应方式助产,并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”,应逐项认真及时填写,在“分娩记录”印上新生儿脚印。7、产后记录表产妇在产后进入产科病房,观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等,并认真记录至出院。待产室 床

4、 产 科 病 史 记 录 ( 一 ) 姓名 族别 病室 床 住院号年龄 孕次 产次 职业 入院日期 末次月经 预产期 妊娠 周主诉 现病史 过去史:心脏病( ) 结核病( ) 肾脏病( ) 高血压( ) 肝炎( )发生情况 生育史孕次生产年流产早产足月产分娩情况产后情况婴 儿 情 况其 他顺难性别存亡死亡原因 体 格 检 查 一般情况 心 肺 血压 基础压 (体温 )四肢浮肿 静脉曲张 尿蛋白 基础体温 现体重 产 科 检 查骨盆测量:髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结间径 后矢状径 子宫高度 腹围 先露 胎方位 胎心 估计胎儿体重 克 宫缩:间隔 持续 性质 坐骨棘间径 骶骨弧度 肛查

5、:宫颈成熟度 扩张 先露高度 胎膜情况 诊断: 1 第 胎第 产妊娠 周 胎儿方位 已 未临产 2 3 检查者 年 月 日阴 道 分 娩、助 产 同 意 书姓 名年龄族别职业地 址住 院 号入院诊断电话号码目前诊断可能发生的结果(产前、产时、产后、预后等)自然分娩1、 羊水栓塞DIC可危及产妇生命;2、 子宫收缩过强子宫破裂;3、 产时及产后大出血休克4、 胎儿宫内窘迫:a胎死宫内,b新生儿窒息:新生儿吸入性肺炎败血症;缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡;5、 胎儿畸形不能除外;6、 软产道损伤(宫颈裂伤、阴道裂伤);7、 会阴侧切口感染,切口延迟愈合;8、 下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或(和)

6、难产,则改为剖宫产手术分娩。胎 头吸引术1、 软产道裂伤;2、 阴道血肿;3、 新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤;4、 必要时改为产钳术。产钳术1、 软产道裂伤、骨产道损伤;2、 阴道血肿;3、 新生儿颜面部损伤、颅内出血;4、 必要时改行剖宫产。臀 位助 产牵引术1、 软产道裂伤;2、 阴道血肿;3、 骨折及脱臼(肱骨、股骨、锁骨骨折,颈椎脱臼);4、 新生儿神经、肌肉损伤(臂丛神经损伤,胸锁乳突肌血肿);5、 脏器损伤(颅内出血、腹腔内脏损伤);6、 后出头困难新生儿窒息甚至死亡。产妇及家属意见请在要选的项前打1、对医生介绍的情况了解;2、对自然分娩可能发生的问题表示理解;3、

7、坚决要求自然分娩,不同意剖宫产;4、不同意自然分娩,坚决要求剖宫产;5、尽量自然分娩,如有手术指征,同意手术。6、胎盘处理意见: 医院处理 患者本人处理 医院检查完后由个人处理 产 妇 签 字家属签字备 注医 生 签 字 年 月 日 时 分待(临)产记录(一)姓名: 族别: 病室 床 临 床 检 查 经 过 住院号估计胎儿体重 克日时血压胎心先露部高 低宫缩持续间 隔颈口开张胎膜检查附 注诊断及用药检查者手 术 同 意 书 科 住院号姓名性别年龄族别职业地 址电话号入 院 日 期诊断手 术 名 称手术及麻醉可能发生的结果(包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等)一、自然分娩可能出现的问题:1

8、、羊水栓塞DIC,可危及产妇生命;2、子宫收缩过强子宫破裂;3、产时及产后大出血休克;4、胎儿宫内窘迫:a胎死宫内,b新生儿窒息:新生儿吸入性肺炎败血症;缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡;5、 胎儿畸形不能除外;6、 软产道损伤(宫颈裂伤、阴道裂伤);7、 会阴侧切口感染,切口延迟愈合;8、 下肢静脉血栓形成。二、剖宫产可能出现的问题: 呼吸、心跳骤停;1、麻醉意外 硬膜外血肿截瘫; 全脊髓麻醉植物人。2、邻近脏器损伤(膀胱、肠管、输尿管);3、羊水栓塞DIC,可危及产妇生命;4、术中及术后大出血休克,必要时则行子宫切除;5、 胎儿宫内窘迫:a胎死宫内,b新生儿窒息:新生儿吸入性肺炎败血症;缺

9、血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡;6、 胎儿畸形不能除外;7、 术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合;8、 晚期产后大出血,必要时需切除子宫;9、下肢静脉血栓形成; 10、术后三年才能再孕。 医生签字:家属或单位领导意见请在要选的项前打“”1、对医生介绍的情况已经了解。2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。3、坚决要求剖宫产。4、坚决不同意剖宫产,后果自负。5、尽量自然分娩,如有手术指征,同意手术。家 属 签 字年 月 日单位领导签字年 月 日备 注产 科 术 前 小 结姓名 年龄 岁 族别 住院号 入院日期: 年 月 日 手术日期: 年 月 日病史摘要: 产科检查,胎方位: 胎心: 分钟 胎

10、膜:已、未破羊水颜色:清、 宫颈口扩张:未开、已开 cm,估计胎儿体重 克。主要化验及辅检:1、血WBC RBC Hb Bpc BT CT 2、尿蛋白 3、胎心监护 4、生物评分 5、其他 诊断: 手术指征: 手术名称: 麻醉方式: 记录: 填写日期 年 月 日剖 宫 产 手 术 记 录姓名: 年龄: 住院号:术前诊断:术后诊断:手术指征:手术名称:麻 醉:术 者: 助 手:手术过程:1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。3、行子宫下段横、直、直向宫体延长 厘米切口,切开子宫肌层方式:横撕开,横撕并向二侧弧形剪开。羊水

11、:清、混、极混。4、胎方位 胎儿娩出方式:徒手托出、吸引器、产钳、评分。5、胎盘娩出方式:自行剥离 人工剥离 胎盘胎膜:完整 不完整 脐带:6、查子宫切口无撕裂:向 撕裂 厘米 1号羊肠线缝合子宫肌层,第一层二角8字缝合,中间连续缝合,第二层间断式缝合。7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。8、查二侧附件:正常 二侧输卵管结扎:系膜内的端包埋法。9、常规关腹10、手术经过: 顺利 困难 出血 毫升 输血 毫升尿量: 毫升 清 混 微红 血样11、麻醉情况:特殊情况:签名:术 后 记 录姓名: 年龄: 住院号: 手术日期: 已施手术名称: 术后诊断: 手术经过:(摘要记录) 术后患者情况: 术后注意事项:(医疗、护理方面应注意的问题) 签全名:出 院 记 录 门诊号: 住院号: 姓名性别年龄族别职业入院日期:出院日期:入院诊断出院诊断住院日数治疗结果入院情况:诊疗经过:出院情况:出院医嘱:经管医师: 年 月 日住院医师 年月

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