产科住院病历及有关表格书写要求.doc

产科住院病历及有关表格书写要求
一、 产科病史记录（一）适用于下列情况
1、 正常临产
2、 胎膜早破
3、 妊娠水肿
二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况
1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病
2、 分娩期并发症
3、 病情危重
在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、 病史的记录内容
1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断
（1） 第×胎第×产妊娠××周 胎方位
（2） 妊娠并发症
（3） 妊娠合并其他内、外科疾病
（4） 其他诊断
5、产程图
产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
7、产后记录表

产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。
待产室 床
产 科 病 史 记 录 （ 一 ）
姓名 族别 病室 床 住院号

年龄 孕次 产次 职业 入院日期 末次月经 预产期
妊娠 周
主诉
现病史

过去史：心脏病（ ） 结核病（ ） 肾脏病（ ） 高血压（ ） 肝炎（ ）
发生情况
生育史
孕

次
生
产
年
流

产
早

产
足月产
分娩情况
产后情况
婴 儿 情 况
其 他
顺
难
性别
存亡
死亡原因

体 格 检 查

一般情况 心 肺 血压 基础压 （体温 ）
四肢浮肿 静脉曲张 尿蛋白 基础体温
现体重

产 科 检 查

骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结间径 后矢状径
子宫高度 腹围 先露 胎方位 胎心 估计胎儿体重 克
宫缩：间隔 持续 性质 坐骨棘间径 骶骨弧度
肛查：宫颈成熟度 扩张 先露高度 胎膜情况
诊断： 1 第 胎第 产妊娠 周 胎儿方位 已 未临产
2
3

检查者 年 月 日
阴 道 分 娩、助 产 同 意 书
姓 名

年龄

族别

职业

地 址

住 院 号

入院诊断

电话号码

目前诊断

可能发生
的结果
（产前、
产时、产
后、预后
等）
自然
分娩
1、 羊水栓塞→DIC可危及产妇生命；
2、 子宫收缩过强→子宫破裂；
3、 产时及产后大出血→休克
4、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；
5、 胎儿畸形不能除外；
6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；
7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；
8、 下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或（和）难产，则改为剖宫产手术分娩。
胎 头
吸引术
1、 软产道裂伤；
2、 阴道血肿；
3、 新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤；
4、 必要时改为产钳术。
产钳术
1、 软产道裂伤、骨产道损伤；
2、 阴道血肿；
3、 新生儿颜面部损伤、颅内出血；
4、 必要时改行剖宫产。
臀 位
助 产
牵引术
1、 软产道裂伤；
2、 阴道血肿；
3、 骨折及脱臼（肱骨、股骨、锁骨骨折，颈椎脱臼）；
4、 新生儿神经、肌肉损伤（臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿）；
5、 脏器损伤（颅内出血、腹腔内脏损伤）；
6、 后出头困难→新生儿窒息甚至死亡。
产
妇
及
家
属
意
见
请在要选的项前打√
□1、对医生介绍的情况了解；
□2、对自然分娩可能发生的问题表示理解；
□3、坚决要求自然分娩，不同意剖宫产；
□4、不同意自然分娩，坚决要求剖宫产；
□5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。
□6、胎盘处理意见：
医院处理 患者本人处理 医院检查完后由个人处理
产 妇 签 字

家属签字

备 注

医 生 签 字

年 月 日 时 分
待（临）产记录（一）
姓名： 族别： 病室 床

临 床 检 查 经 过

住院号

估计胎儿体重 克

日时
血压
胎心
先露部高 低
宫缩持续间 隔
颈口
开张
胎膜
检查
附 注
诊断及用药
检查者

手 术 同 意 书
科 住院号
姓名

性别

年龄

族别

职业

地 址

电话号

入 院 日 期

诊断

手 术 名 称

手术及麻醉可能发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）
一、自然分娩可能出现的问题：
1、羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命；
2、子宫收缩过强→子宫破裂；
3、产时及产后大出血→休克；
4、胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；
5、 胎儿畸形不能除外；
6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；
7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；
8、 下肢静脉血栓形成。
二、剖宫产可能出现的问题：
呼吸、心跳骤停；
1、麻醉意外 硬膜外血肿→截瘫；
全脊髓麻醉→植物人。
2、邻近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）；
3、羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命；
4、术中及术后大出血→休克，必要时则行子宫切除；
5、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；
6、 胎儿畸形不能除外；
7、 术后切口感染、脂肪液化→切口延迟愈合；
8、 晚期产后大出血，必要时需切除子宫；
9、下肢静脉血栓形成；
10、术后三年才能再孕。 医生签字：

家属或单位领导意见
请在要选的项前打“√”
□1、对医生介绍的情况已经了解。
□2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。
□3、坚决要求剖宫产。
□4、坚决不同意剖宫产，后果自负。
□5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。

家 属 签 字

年 月 日
单位领导签字

年 月 日

备 注

产 科 术 前 小 结
姓名 年龄 岁 族别 住院号
入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日
病史摘要：

产科检查，胎方位： 胎心： 分钟 胎膜：已、未破
羊水颜色：清、Ιº、Ⅱº、 Ⅲº 宫颈口扩张：未开、已开 cm，
估计胎儿体重 克。
主要化验及辅检：1、血WBC RBC Hb
Bpc BT CT 2、尿蛋白 3、胎心监护 4、生物评分 5、其他
诊断：
手术指征：
手术名称：
麻醉方式：
记录： 填写日期 年 月 日
剖 宫 产 手 术 记 录
姓名： 年龄： 住院号：
术前诊断：
术后诊断：
手术指征：
手术名称：
麻 醉：
术 者： 助 手：
手术过程：
1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。
2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。
3、行子宫下段横、直、直向宫体延长 厘米切口，切开子宫肌层方式：横
撕开，横撕并向二侧弧形剪开。
羊水：清、混、极混。
4、胎方位 胎儿娩出方式：徒手托出、吸引器、产钳、评分。
5、胎盘娩出方式：自行剥离 人工剥离 胎盘胎膜：完整 不完整
脐带:
6、查子宫切口无撕裂：向 撕裂 厘米 1号羊肠线缝合子宫肌层，
第一层二角8字缝合，
中间连续缝合，
第二层间断式缝合。
7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。
8、查二侧附件：正常 二侧输卵管结扎：系膜内的端包埋法。
9、常规关腹
10、手术经过： 顺利 困难 出血 毫升 输血 毫升
尿量: 毫升 清 混 微红 血样
11、麻醉情况：
特殊情况：

签名：
术 后 记 录

姓名： 年龄： 住院号：
手术日期： 已施手术名称：
术后诊断：

手术经过：（摘要记录）

术后患者情况：

术后注意事项：（医疗、护理方面应注意的问题）

签全名：
出 院 记 录 门诊号：
住院号：
姓名
性别
年龄
族别
职业
入院日期：
出院日期：
入院
诊断

出院
诊断

住院日数

治疗结果

入院情况：
诊疗经过：
出院情况：
出院医嘱：
经管医师： 年 月 日
住院医师 年月