产科住院病历及有关表格书写要求.doc

产科住院病历及有关表格书写要求一、 产科病史记录（一）适用于下列情况1、 正常临产2、 胎膜早破3、 妊娠水肿二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病2、 分娩期并发症3、 病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。三、 病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。检查身高、体态等。腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。4、诊断（1） 第胎第产妊娠周 胎方位（2） 妊娠并发症（3） 妊娠合并其他内、外科疾病（4） 其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。7、产后记录表产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。待产室 床 产 科 病 史 记 录 （ 一 ） 姓名 族别 病室 床 住院号年龄 孕次 产次 职业 入院日期 末次月经 预产期 妊娠 周主诉 现病史 过去史：心脏病（ ） 结核病（ ） 肾脏病（ ） 高血压（ ） 肝炎（ ）发生情况 生育史孕次生产年流产早产足月产分娩情况产后情况婴 儿 情 况其 他顺难性别存亡死亡原因 体 格 检 查 一般情况 心 肺 血压 基础压 （体温 ）四肢浮肿 静脉曲张 尿蛋白 基础体温 现体重 产 科 检 查骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结间径 后矢状径 子宫高度 腹围 先露 胎方位 胎心 估计胎儿体重 克 宫缩：间隔 持续 性质 坐骨棘间径 骶骨弧度 肛查：宫颈成熟度 扩张 先露高度 胎膜情况 诊断： 1 第 胎第 产妊娠 周 胎儿方位 已 未临产 2 3 检查者 年 月 日阴 道 分 娩、助 产 同 意 书姓 名年龄族别职业地 址住 院 号入院诊断电话号码目前诊断可能发生的结果（产前、产时、产后、预后等）自然分娩1、 羊水栓塞DIC可危及产妇生命；2、 子宫收缩过强子宫破裂；3、 产时及产后大出血休克4、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；5、 胎儿畸形不能除外；6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；8、 下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或（和）难产，则改为剖宫产手术分娩。胎 头吸引术1、 软产道裂伤；2、 阴道血肿；3、 新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤；4、 必要时改为产钳术。产钳术1、 软产道裂伤、骨产道损伤；2、 阴道血肿；3、 新生儿颜面部损伤、颅内出血；4、 必要时改行剖宫产。臀 位助 产牵引术1、 软产道裂伤；2、 阴道血肿；3、 骨折及脱臼（肱骨、股骨、锁骨骨折，颈椎脱臼）；4、 新生儿神经、肌肉损伤（臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿）；5、 脏器损伤（颅内出血、腹腔内脏损伤）；6、 后出头困难新生儿窒息甚至死亡。产妇及家属意见请在要选的项前打1、对医生介绍的情况了解；2、对自然分娩可能发生的问题表示理解；3、坚决要求自然分娩，不同意剖宫产；4、不同意自然分娩，坚决要求剖宫产；5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。6、胎盘处理意见： 医院处理 患者本人处理 医院检查完后由个人处理 产 妇 签 字家属签字备 注医 生 签 字 年 月 日 时 分待（临）产记录（一）姓名： 族别： 病室 床 临 床 检 查 经 过 住院号估计胎儿体重 克日时血压胎心先露部高 低宫缩持续间 隔颈口开张胎膜检查附 注诊断及用药检查者手 术 同 意 书 科 住院号姓名性别年龄族别职业地 址电话号入 院 日 期诊断手 术 名 称手术及麻醉可能发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）一、自然分娩可能出现的问题：1、羊水栓塞DIC，可危及产妇生命；2、子宫收缩过强子宫破裂；3、产时及产后大出血休克；4、胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；5、 胎儿畸形不能除外；6、 软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；7、 会阴侧切口感染，切口延迟愈合；8、 下肢静脉血栓形成。二、剖宫产可能出现的问题： 呼吸、心跳骤停；1、麻醉意外 硬膜外血肿截瘫； 全脊髓麻醉植物人。2、邻近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）；3、羊水栓塞DIC，可危及产妇生命；4、术中及术后大出血休克，必要时则行子宫切除；5、 胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b新生儿窒息：新生儿吸入性肺炎败血症；缺血、缺氧性脑病智力低下甚至死亡；6、 胎儿畸形不能除外；7、 术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合；8、 晚期产后大出血，必要时需切除子宫；9、下肢静脉血栓形成； 10、术后三年才能再孕。 医生签字：家属或单位领导意见请在要选的项前打“”1、对医生介绍的情况已经了解。2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。3、坚决要求剖宫产。4、坚决不同意剖宫产，后果自负。5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。家 属 签 字年 月 日单位领导签字年 月 日备 注产 科 术 前 小 结姓名 年龄 岁 族别 住院号 入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日病史摘要： 产科检查，胎方位： 胎心： 分钟 胎膜：已、未破羊水颜色：清、 宫颈口扩张：未开、已开 cm，估计胎儿体重 克。主要化验及辅检：1、血WBC RBC Hb Bpc BT CT 2、尿蛋白 3、胎心监护 4、生物评分 5、其他 诊断： 手术指征： 手术名称： 麻醉方式： 记录： 填写日期 年 月 日剖 宫 产 手 术 记 录姓名： 年龄： 住院号：术前诊断：术后诊断：手术指征：手术名称：麻 醉：术 者： 助 手：手术过程：1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。3、行子宫下段横、直、直向宫体延长 厘米切口，切开子宫肌层方式：横撕开，横撕并向二侧弧形剪开。羊水：清、混、极混。4、胎方位 胎儿娩出方式：徒手托出、吸引器、产钳、评分。5、胎盘娩出方式：自行剥离 人工剥离 胎盘胎膜：完整 不完整 脐带:6、查子宫切口无撕裂：向 撕裂 厘米 1号羊肠线缝合子宫肌层，第一层二角8字缝合，中间连续缝合，第二层间断式缝合。7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。8、查二侧附件：正常 二侧输卵管结扎：系膜内的端包埋法。9、常规关腹10、手术经过： 顺利 困难 出血 毫升 输血 毫升尿量: 毫升 清 混 微红 血样11、麻醉情况：特殊情况：签名：术 后 记 录姓名： 年龄： 住院号： 手术日期： 已施手术名称： 术后诊断： 手术经过：（摘要记录） 术后患者情况： 术后注意事项：（医疗、护理方面应注意的问题） 签全名：出 院 记 录 门诊号： 住院号： 姓名性别年龄族别职业入院日期：出院日期：入院诊断出院诊断住院日数治疗结果入院情况：诊疗经过：出院情况：出院医嘱：经管医师： 年 月 日住院医师 年月