278慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗临床路径.doc

慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗临床路径（2016县级医院版）一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、血液净化标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）标准住院日为6-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2.没有替代通路的患者，不在此路径，可参见相关通路路径5903.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）完善检查 1-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第1-7天（视病情决定）。1.一般首次透析时间不超过23小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周总治疗时间不低于10小时）。2.选择合适的透析器，首选生物相容性好膜面积较小的透析器，根据患者个体情况和透析效果调整使用，。3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。4.需要延续营养治疗，控制终末期肾病的各种并发症，如高血压、肾性贫血、钙磷紊乱及肾性骨病、水电解质紊乱及酸中毒等。（八）出院标准。 1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白饮食。4.确定长期透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：710天时间住院第1天住院第1-2-天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 向患者及其家属或委托人交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成病历书写 签署血液透析知情同意书 向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往的基础用药 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH 胸片、心电图、超声心动图 内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 患者既往基础用药 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-7天住院第7-8天（出院日）主要诊疗工作 开始血液透析 上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案 完成病历书写 上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交待出院后的注意事项 向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教 针对血液透析的急性并发症进行宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名