食品添加剂生产许可证获证企业年度报告自查申报表.doc

食品添加剂生产许可证获证企业年度报告 自查申报表 产品类别： 产品名称： 生产许可证编号: 企业名称： (印章)联 系 人： 联系电话： 传 真： 申报日期： 年 月 日 填表注意事项：1.内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2.产品名称按实施细则规定的名称填写； 3.年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；4.集团公司按所属单位填写，每个所属单位填写一套表格；5.填写附表时如空间不够，可自行附页；6.自查表一式二份（企业公章复印无效）。上海市食品药品监督管理局奉贤分局企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业住所现企业住所获证时企业生产地址现企业生产地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照注册号现营业执照注册号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时固定资产万元现固定资产万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。本年度主要原材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式 注：验货方式是指自行检验、委托检验、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字食药监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字食药监部门核查情况7获证产品是否增加单元，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是否 未标明9获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 10是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否11企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 12产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据13其他需要检查的项目获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例实施办法和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经自查本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日食品药品监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合出厂检验情况符合 不符合关键控制检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审查意见： 符合 不符合 审查人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：审查结论：合格 复查合格 复查不合格 年 月 日（盖章）受理部门、企业各保留1份。