变更执业地点申请审核表.doc

医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填表说明1、 本表提供变更医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、 如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性别出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业 机构地址邮政编码原执业 级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的 时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个人工作经历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3拟变更注册事项变更注册 理由申请人签字： 年 月 日原执业 机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机 构上级主 管部门 审批意见印 章负责人： 年 月 日表4原注册卫生行政部门审批 意见印 章负责人： 年 月 日拟执业 机构意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日表5卫生行政 部门的 审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业 证书编码执业医师执业助理医师备 注