心理咨询来访登记表.doc

姓 名

年级

班 别

个性特点
（请打“√”）
内向（）
外向（）
性别

出生年月

咨询类型
A心理压抑 B经济困窘 C家庭环境 D同学关系 E学习压力
F信心不足 G情绪低落 H焦虑烦躁 I情感困扰 J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
年 月 日，第 周，星期
咨询地点

主诉（问题概要）　　　　　　　　　　　　　　　　　叙述者

辅导
教师
建议

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