验标表格填写示例.doc

示例3.1
施工现场质量管理检查记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
开工日期
2004.05.18
建设单位
XXX铁路建设总指挥部
项目负责人
赵甲方
设计单位
XXX勘测设计研究院
项目负责人
钱设季
监理单位
XXX工程建设监理公司
总监理工程师
孙坚礼
施工单位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
项目技术负责人
周纪树
序 号
项 目
内 容
1
开工报告
有开工报告。编号：第XX号。
2
现场质量管理制度
有施工调查、施工测量、施工图复核、技术交底、施工组织设计编制、质量计划等制度10项。
3
质量责任制
《部门及人员质量管理职责》、《层层质量责任制》。
4
工程质量检验制度
《工程质量试验检验管理办法》。
5
施工技术标准
有钢筋、混凝土、桥涵施工规范、规程、细则等共计18种。
6
施工图现场核对情况
施工图现场核对工作已进行，有记录。编号：第05号。
7
地质勘察资料
地质资料在施工图上。
8
交接桩、施工复测及测量控制网资料
资料齐全，共计5份。
9
施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批
施工组织设计及各类方案齐全，已按程序审批。
10
分包方资质及对分包方单位管理制度
/
11
主要专业工种操作上岗证书
钢筋工、混凝土工、架子工、焊工、起重工、电工等有证。
12
施工检测设备及计量器具设置
设置合理，有管理制度，有校验和精度控制措施。
13
材料、设备管理制度
《工程物资管理、使用、运输、贮存工作细则》、《机械设备管理办法》。
检查结论：
现场质量管理检查合格。
总监理工程师
孙坚礼
2004年05月10日

示例3.2
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
03011003 0 2 6
单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
分部工程名称
墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称
混凝土
验收部位
6号墩
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
施工质量验收标准名称及编号
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥质量
[A]第6.2.1条
合格证1份，编号：第11号；试验报告2份，编号：试报2-101～102。质量合格。
合 格。
2
细骨料质量
[A]第6.2.2条
试验报告2份，编号：试报3-21～22。质量合格。
合 格。
3
粗骨料质量
[A]第6.2.3条
试验报告2份，编号：试报4-51～52。质量合格。
合 格。
4
外加剂质量
[A]第6.2.4条
合格证1份，编号：第21号；试验报告1份，编号：试报6-81。质量合格。
合 格。
5
拌合用水质量
[A]第6.2.5条
使用水，检验报告1份，编号：试报51-2。符合规定。
合 格。
6
掺和料质量
[A]第6.2.6条
合格证1份，编号：第18号；试验报告1份，编号：试报8-59。质量合格。
合 格。
7
配合比设计
[A]第6.3.1条
配合比选定报告1份，编号：试报9-20。符合规定。
符合要求。
8
混凝土中总碱含量
[A]第6.3.2条
计算单1份，编号：第9号。混凝土含碱量2.0kg/m3。质量合格。
符合要求。
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
泵送混凝土用细骨料中的细粒料比例，
粗骨料级配和最大粒径，配合比要求。
试验报告同第2、3、7项。符合要求。
符合要求。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员 吴志亮 2004年07月18日
分项工程技术负责人 郑富宋 2004年07月18日
分项工程负责人 王兑章 2004年07月18日
监理单位
验收结论
同意验收。
监理工程师

冯勋仕 2004年07月18日

示例3.3
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03011003 0 2 6
单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
分部工程名称
墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称
混凝土
验收部位
6号墩
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
施工质量验收标准名称及编号
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控项目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
[A]第6.4.1条
试件取样、制作方法及数量符合要求，试件编号：0816-22～24。
符合要求。
2
混凝土施工工艺及施工缝处理
[A]第6.4.2条
[B]第8.2.7条
按施工方案施工，并有施工记录1份，编号：第0528号。符合规定。
符合要求。
3
混凝土养护
[A]第6.4.3条
按施工方案施工，并有施工记录1份，编号：第0531号。符合规定。
符合要求。
一般项目
1
施工配合比调整
[A]第6.4.4条
施工配料通知单1份，编号：第25号。符合规定。
符合要求。
2
拌和物的坍落度
[A]第6.4.5条
检验报告1份，编号：试报10-0917。符合规定。
3
允许偏差
原材料每盘称重
水泥和干燥
状态掺和料
[A]第6.4.6条
称量偏差1%。符合规定。
粗、细骨料
称量偏差1%。符合规定。
水、外加剂
称量偏差1%。符合规定。
其他特殊混凝土检验项目：
泵送混凝土施工要求
施工记录1份，编号：第0528号。符合规定。
符合要求。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员 吴志亮 2004年07月18日
分项工程技术负责人 郑富宋 2004年07月18日
分项工程负责人 王兑章 2004年07月18日
监理单位
验收结论
同意验收。
监理工程师

冯勋仕 2004年07月18日

示例3.4
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
03011003 0 2 6
单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
分部工程名称
墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
分项工程名称
混凝土
验收部位
6号墩
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
施工质量验收标准名称及编号
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
混凝土表面裂缝宽度
不大于0.2mm
表面有少量宽度不大于0.1mm的收缩裂缝，不贯通。符合规定。
合 格。
一

般

项

目
1
桥台顶道碴槽面排水坡
[B]第8.2.10条
/
合 格。
2
结构外形尺寸允许偏差
边缘距中心线
±20mm
15
10
5
-3
8
滑模
施工
边缘距中心线
±30mm
/

平面扭角
2o
/

表面平整度
5mm
3
3
3
4
6
空心墩壁厚
mm
±5mm
/

支承垫石顶面高程
0
-15
-3
-2
-3
-5

支承垫石顶面中心位置
15mm
10
8
8
12

每片梁一端两支承垫石顶面高差
3mm
/

每孔梁一端两支承垫石顶面高差
5mm
1
2

无支座垫石顶面高差
5mm
/

同一墩顶支承垫石顶面高差
5mm
2
1
3
0

3
预埋件和预留孔位置
mm
5mm
5
1
3
3
2
4
预留孔洞尺寸
+10
0
8
10
5
5
6
5
混凝土外观质量
[A]第6.4.8条
表面密实平整、颜色均匀，无露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺校掉角等缺陷。符合规定。
施工单位检查
评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员 吴志亮 2004年07月28日
分项工程技术负责人 郑富宋 2004年07月28日
分项工程负责人 王兑章 2004年07月28日
监理单位
验收结论
同意验收。
监理工程师
冯勋仕 2004年07月28日

示例3.5
混凝土分项工程质量验收记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
分部工程名称
墩台（0号台、1～6号墩、7号台）
检验批数
30
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
序 号
检验批部位
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
1
0号台：3个检验批
符合要求。
合格。
2
1号墩：4个检验批
符合要求。
合格。
2
2号墩：4个检验批
符合要求。
合格。
4
3号墩：4个检验批
符合要求。
合格。
5
4号墩：4个检验批
符合要求。
合格。
6
5号墩：4个检验批
符合要求。
合格。
7
6号墩：3个检验批
符合要求。
合格。
8
7号台：3个检验批
符合要求。
合格。
9

10

说明：混凝土强度等级符合设计要求。
试验报告编号：试报10-0912～0919，共8份。
施工单位检查
评定结果
质量合格。

分项工程技术负责人
郑富宗 2004年08月20日
监理单位
验收结论
同意验收。
监理工程师

冯勋仕 2004年08月20日

示例3.6
地基及基础分部工程质量验收记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
项目技术负责人
周纪树
项目质量负责人
陈致良
序 号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
1
基 坑
8
符合要求。
同意验收。
2
钻 孔
36
符合要求。
同意验收。
3
模板及支架
30
符合要求。
同意验收。
4
钢 筋
30
符合要求。
同意验收。
5
混凝土
30
符合要求。
同意验收。
6
/
/
/
/
7

8

9

质量控制资料
共12项，符合要求。
符合要求。
安全和功能检验（检测）报告
共2份桩基承载力试验报告，编号：第051～052号；共36份桩基无损检测报告，编号：第061～096号。结果合格。
合格。
验 收 单 位
施工单位
质量合格。
项目负责人 李实功 2004年08月20日
勘察设计单位
同意该分部工程验收。
项目负责人 钱设季 2004年08月20日
监理单位
同意验收。
监理工程师
冯勋仕 2004年08月20日
注：勘察设计单位参加桥梁的地基及基础和特殊结构的墩台、梁部等分部工程验收。

示例3.7
单位工程质量验收记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
开 工 日 期
2004.05.18
竣 工 日 期
2004.09.20
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
项目负责人
李实功
项目技术负责人
周纪树
项目质量负责人
陈致良
序 号
项 目
验 收 记 录
验 收 结 论
1
分部工程
共4分部
经查符合标准规定及设计要求4分部
同意验收。
2
质量控制资料核查
共10项
经查符合要求10项
齐全完整。
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查、抽查4项
符合要求4项
不符合要求0项
符合要求。
4
观感质量验收
共检查5项
评定为合格的5项
评定为差的0项
合 格。
5
综合验收结论
通过验收。
验

收

单

位
施 工 单 位
监 理 单 位
勘察设计单位
建 设 单 位

XXX道桥工程公司

（公章）

单位负责人
李实功
2004年09月25日

XXX工程建设监理公司

（公章）

总监理工程师
孙坚礼
2004年09月25日

XXX勘察设计研究院

（公章）

项目负责人
钱设季
2004年09月25日

XXX铁路建设总指挥部

（公章）

项目负责人
赵甲方
2004年09月25日

示例3.8
单位工程质量控制资料核查表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
序 号
资 料 名 称
份 数
核 查 意 见
核 查 人
1
图纸会审、设计变更、洽商记录
4
符合要求。
付宗坚
2
工程定位测量、放线记录
5
符合要求。
付宗坚
2
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告
25
符合要求。
付宗坚
4
施工试验报告
35
符合要求。
付宗坚
5
成品及半成品出厂合格证或试验报告
9
符合要求。
付宗坚
6
隐蔽工程验收记录
37
符合要求。
付宗坚
7
施工记录
31
符合要求。
付宗坚
8
工程质量事故及事故调查处理资料
/
/
/
9
施工现场质量管理检查记录
1
符合要求。
付宗坚
10
分项、分部工程质量验收记录
44
符合要求。
付宗坚
11
新材料、新工艺施工记录
/
/
/
12
/
/

结论：齐全完整。

施工单位项目负责人 总监理工程师
李实功 孙坚礼
2004年08月20日 2004年08月20日
注：核查人为验收组的监理单位人员。

示例3.9
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
序 号
核查、抽核查项目
份 数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
地基承载力试验记录
2
符合要求。
付宗坚
2
桩基无损检测记录
36
符合要求。
付宗坚
2
桩的钻芯取样检测记录
/
/
/
4
墩台、梁部混凝土同条件养护试件抗压强度试验记录
10
符合要求。
付宗坚
5
斜拉索张拉力振动频率试验记录
/
/
/
6
桥梁的动、静载试验记录
/
/
/
7
桥梁竣工测量资料
1
符合要求。
付宗坚
8
渡槽和倒虹吸通水试验记录
/
/
/
9

10

11

12

结论：齐全完整。

施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人
李实功 孙坚礼 赵甲方
2004年09月25日 2004年09月25日 2004年09月25日
注：① 核查、抽查项目由验收组协商确定；
　　② 核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
示例3.10
单位工程观感质量检查记录表

单位工程名称
XXX 5号大桥（DK168+988）
施 工 单 位
XXX道桥工程公司
序 号
项 目 名 称
质 量 状 况
质 量 评 定
合 格
差
1
墩、台、塔
墩台身混凝土表面平整，色泽均匀，外形整体轮廓清晰，线角顺直。
√
/
2
混凝土梁
梁体表面平整，色泽均匀，无明显表面缺陷。泄水管畅通。全桥整体基本平顺，梁缝基本均匀。
√
/
2
钢梁涂装
/

4
明桥面
/

5
拱部
/

6
斜腿刚构
/

7
斜拉索
/

8
检查设施
配件齐全，联结牢固，涂装合格。
√
/
9
人行道和避车台
步行板平整，无明显损伤，排列均匀，铺装平稳，嵌缝密实。栏杆、扶手无明显缺陷，安装牢固，涂装合格，扶手基本顺直。配件齐全。
√
/
10
锥体护砌
砌体选料得当，坡度顺直，勾缝无明显缺陷，泄水孔畅通。
√
/
11

12

结论：合格。

施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人
李实功 孙坚礼 赵甲方
2004年09月25日 2004年09月25日 2004年09月25日