质量与安全管理质控分析案例.docx

XXX科质量与安全管理组活动的模板
20XX年X月质量与安全管理组活动反馈

时间：XXX年-月-日
地点：XXX办公室
主持人：XXX
参加人员：XXX、XXX、XXX、XX、XXX、XXX
检查内容：
1、 XXX年X月运行病历质量检查。
2、 X月-X月科室质量与安全管理指标运行情况分析。
3、 科室其它重点质控内容。
（一）当月质控活动反馈：
一、 X月份运行病历质量检查：
存在问题：
住院号
三级医师
病历存在问题
xxxxx
XXX 、XXX、XXX
1.诊疗计划简单2.知情同意书未签字3.X月x日上级医师查房未签字4.术前讨论记录只有主持人小结，无主持人讨论内容等。
xxxxx
XXX 、XXX、XXX
1.首程未说明上级医师是否看过病人2.知情同意书未签字3.副高以上首次查房应对症状、体征加以补充，应对病情、诊断和诊疗方案进行分析等。
xxxxx
XXX 、XXX、XXX
XXXXXXXXXX、XXXXXXXXXX
xxxxx
XXX 、XXX、XXX
XXXXXXXXXX、XXXXXXXXXX
原因分析：（须结合问题，有针对性的开展原因分析，且思路清晰，条理清楚。下同）
1、 部分病历为转科医师所写，因本科疾病及诊疗不熟悉，故存在诊疗计划过简单；而上级医师未及时修改。
2、 部分医师对病历及患方知情同意重视不够，致使多份病历缺患方签字。
3、 …………
改进措施：（须结合原因分析，已针对性的制定整改措施，措施具体可行。下同）
1、 进一步加强三级医师负责制培训，进一步强调三级医师负责制的重要性，加强各级医师的责任意识。
2、 …………
二、抗生素使用情况检查：
住院号
三级医师
抗生素使用存再问题
xxxxxxxx
xxxx
用法欠规范
xxxxxxxx
xxxx
超剂量应用抗菌素和适应症不当
xxxxxxxx
xxxx
………
原因分析：
1、用法欠规范：个别临床医师在使用时，未充分按照药品的药代动力学、适应症、用法用量、注意事项、老年患者用药情况等内容，予以合理使用。
2、超剂量应用抗菌素和适应症不当：未根据肾功能水平调整剂量，………
3、……
整改措施：
1、 加强科室抗生素规范使用的业务学习。
2、 ……
3、 ……
三、用血检查：
用血不合理患者住院号
输血前血球压积值
血红蛋白值
输入悬浮RBC（U）
有无不良反应
医师
xxxxx

xxxxx

xxxxx

xxxxx

原因分析：……
整改措施：……

（二）XXX科质量与安全管理指标完成情况
从医疗部或统计室获取本科室每月指标完成的数据，填入下表。每季度从以下指标中最少选取2-3项指标进行分析，重点指标完成表中标出与本科室医疗质量密切相关或未达到的目标值得指标进行分析。
序号
质量与安全管理指标
全院的
目标值
科室
目标值
X月
X月
X月
…
1
出院人次（每月）

14
20
30

2
门诊人次

112
173
200

3
非计划再次手术例数

0
1卢XX
0

4
手术后感染例数

0
0
0

5
不良事件（医护）（件）

0
3
2

6
总手术数

30
20
40

7
住院患者死亡人数

0
1
2

8
人均住院费用（元）

3500
4800
5600

9
输血人次
无

1
4
2

10
输血知情同意书签署率（％）
100

11
输血前“四病”检测率（％）
100

12
输血患者信息核对正确率（％）
100

13
血袋回收率（％）
100

14
住院患者抗菌药物使用率
≤60%

46.57
44.7
45.96

15
抗菌药物使用强度力争控制在
≤40DDD

16
药占比
≤45%
≤40%

17
门诊患者抗菌药物处方比例
≤20%

18
门诊病历书写合格率
≥90%

19
门诊处方书写合格率
≥95%

20
清洁切口手术预防使用抗菌药物比例
≤30%

21
手术前后诊断符合率
≥95%

22
手术安全核查率
100%

23
择期手术患者术前平均住院日
≤3天

24
住院危重患者抢救成功率
≥80%

25
手卫生依从性
≥95%

26
手卫生正确率
≥95%

27
入出院诊断符合率
≥90%

28
住院超30天患者病情分析率
100%

29
甲级病案率
≥90%

30
入院、出院诊断符合率
≥90%

31
出院患者随访率
≥80%

32
平均住院日
≤9天

33
治愈好转率
≥90%

34
传染病报告率
100%

35
急救设备完好率
100%

36
护理文书合格率
≥90%

37
分级护理合格率
≥85%

38
基础护理合格率
≥90%

39

40

41

42

备注：此表每月填写（手术科室）
指标分析

一、普外科科2015年1-3月医疗质量安全管理与持续改进活动
类别 月份
指标
1月
2月
3月
合计/（平均值）
住
院
部
临
床
分
析
出入院情况
出院人次

62
27
71
160
平均住院日
＜9
14.4
14.67
14.18
14.42
住院患者人均费用（元）

13443
11904
9481.9
11609.35
住院超30天患者人数

2
0
4
6
手术情况
总手术例数
＞60
66
24
72
162
手术安全核查率（％）
100

清洁手术甲级愈合率（％）
≥97

手术前后诊断符合率（％）
≥95

非计划再次手术例数

0
0
0
0
手术后并发症例数

0
1
1
2
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）

2
1
1
4
病历情况
疑难病例讨论（例）

1
2
1
4
死亡病例数（例）

0
1
0
1
死亡病例讨论（例）

0
1
0
1
甲级病历合格率（％）
≥90
100
100
99.2
99.7
药
物
使
用
情
况
药占比（％）

53.43
47.97
50.02
50.47
输血人次

3
1
3
7
抗菌药物使用率（％）
≤50
61.36
49.8
54.62
55.26
抗菌药物使用强度（％）
≤40
97.88
70.1
43.39
70.45
围术期（I类切口）预防性抗菌药的使用率（％）
≤30
0
0
0
0
医疗安全与不良事件
医院感染控制质量监测指标

达标
达标
达标
达标
住院患者压疮发生人数

0
0
0
0
院内跌倒/坠床发生人数

0
0　
0　
0
输血输液反应人数

0
0
0
0
医疗纠纷发生情况/投诉（例）

0
0
1
0
不良事件上报情况（例）
＞20件/年
1
0
2
3
门诊工作情况
门诊人次

195
181
250
626
处方合格率（％）

100
100
100
100
健康教育
业务学习

4
4
9
17
健康教育板报

1
1
1
3
健康教育讲座

1
1
1
3
患者对医师、护士工作满意度（％）

98
99
100
99
其它
病种付费费用管理

二、 医疗质量分析

（一）普外科重点手术
腹腔镜下胆囊切除术、胃切除术、直肠切除术、胰腺切除术、恶性肿瘤切除术伴腹腔某器官的全切术或大部切除术、部分切除术（如肝叶切除、胰十二指肠切除术等）。

1.数据情况：1-3月共完成手术162台。月平均53.3台，离60台/月的指标差6.7台；从上图可以看出2月份完成表较差。
2.原因分析：重点手术例数无明显增长的原因：①医务人员专业水平仍不高；②总手术人数市场占有份额较低；③我科的社会知名度较低。
3.持续改进：继续认真学习“手术治疗管理与持续改进”的相关制度及条款要求，确保医疗质量，进一步提高手术效果。
（二）科室手术总人数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染
1.数据情况：1-3月份，科室“非计划再次手术”指标为0， “术后感染例数”、 “术后并发症”共9例，其中3例为Ⅱ、Ⅲ类切口手术并发切口感染；1例为老年患者，基础疾病多，营养不良致术后切口愈合差、切口裂开；1例为切口渗血、腹腔积血；一例为胃大部分切除后，并发胆囊穿孔、胆漏。

2.整改措施：
（1）手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应症，风险评估、术前查对、医患沟通制度的落实。
（2）加强围手术期各环节的管理，严格无菌手术操作，合理应用抗生素，规范术后营养支持治疗。观察病情细致、认真，发现问题及时处理。强化再次手术病历的病案质量管理、规范病案书写。
（3）加强“三基”培训，提高外科医师自身的理论及技能水平，追求熟练、精细的手术操作，尽量缩短手术时间。
（4）规范、合理使用抗生素。认真落实多学科协作、会诊制度。
（三）平均住院日
住院超过30天情况。

1.数据情况
（1）科室住院超过30天患者仅一月2例，二月没有，三月4例。
（2）平均住院日呈现平稳状态，1-3月平均为“14.42天”，与“9天”的指标相比，超过了5.42天。
2.原因分析
（1）住院超过30天患者6人。由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同时伴有糖尿病，心血管疾病，肺部感染，诊断治疗较困难，住院时间较长；另外，我科手指老年胃肠道癌患者页较多，行手术治疗，为围手术期管理较年轻人相对复杂且住院时间较长；发生非计划再次手术患者较多住院时间延长。
（2）平均住院日超标的原因：除以上原因外还有我科收住晚期恶性肿瘤、需要临终关怀患者较多有关。
3.整改措施
（1）全科医务人员在“以科主任为组长”的医疗质量与安全管理小组的带领下，认真学习医疗核心制度，严格遵循相关的“诊疗指南”与“技术操作规范”来开展工作；尽量减少各种并发症的发生，缩短患者住院天数。
（2）定期和不定期的业务学习与培训，巩固医务人员的专业理论知识，提高医务人员对各项制度的理解及知晓率。
（3）结合“二级医院评审条款”要求，通过“科室一级质控”与“医务部等职能部门的督导”相结合，不断总结，持续改进，争取各项指标均能控制在“合理范围”内。

三、 合理用药医疗质量分析

1.原始数据：上图可以看出，我科抗菌药物使用强度三个月来均未达标，但呈下降趋势。围术期抗菌药物使用率均达标。住院抗菌药物使用率只有2月份达标，1、3月份均未达标。
2.原因分析：由于我科收治老年危重患者及感染性疾病患者仍较多，同事伴有糖尿病，心血管疾病，肺部感染，致使抗生素强度超标。也有医生对基本药物使用认识不够，未能站在患者的角度节省医疗费用。
3.持续整改措施：科室质量与安全管理小组及时召开会议，认真分析总结，组织全科医务人员再次学习、培训“子洲县人民医院抗菌药物分级管理”的相关制度，使医务人员加强了对“如何计算机控制抗菌药物使用强度”等相关内容的认识，加大基本药物的使用率，并要求科室所有人员严执行，科加强“一级控制”等管理，加上职能部门的督导，发现问题，及时解决。持续改进用药指标。

四、 不良事件分析

1.原始数据：见上图。1-3月，全科医护不良事件共上报3件，2月份没有发生。1月份1例为多重耐药菌感染；3月份2例为非计划再次手术。
2.原因分析：
（1）非计划再次手术：已在非计划再次手术管理档案中有详细分析。
（2）入院后尿路感染，术后切口感染、引流脓液培养出“多重耐药菌”，原因：患者年龄大，基础病多，营养不良，同时行肠道污染甚至感染手术，切口污染严重，术后并发呼吸道、泌尿系炎症。经化验发现从而确诊。
3.整改措施：
（1）科室多次召开“质量与安全管理小组会议”，针对每一件不良事件，都进行分析总结经验教训。
（2）举行“不良事件管理”的培训与考核，提高医务人员对不良事件防治处理的知晓率。
（3）科室及职能部门督导检查，不断改进。
（4）调整、修改部分流程。
（5） 加强医务人员对患者病情的观察，全面评估，以便及时防止“意外事件”的发生。

五、输血质量分析

1.数据情况：1-3月份，每月都有输血患者。
2.原因分析：因我科收治的重点疾病中有消化道出血患者，重点手术有恶性肿瘤根治术，均有可能输血。而每一例输血患者，指征明确，输血后患者贫血或凝血机制障碍情况均能得到明显纠正。
3.持续改进措施：定期学习、培训“输血管理”相关制度与流程，严格执行。

六、病历质量

1.数据：1、2月份甲级率为100％，3月份为99.2％。
2.原因分析：甲级率下降的原因：①住院患者人次逐步增加，医务人员的工作量相对应增加；②等级医院创建，医务人员投入到创建当中的时间、精力增加；③部分医生对“病历书写质量”不够重视；④科室一级质控流于形式，没有实行科内考核；⑤医务人员自身的素质，如“病历书写能力”等不高。
3.持续改进措施：①加强医务人员“病历书写基本规范”的学习、培训，提高知晓率；②加强科室一级质控，加强科室考核；③对于医疗部等职能部门的督导意见，及时总结、改进；④认真学习、培训医疗核心制度以及“等级医院评审相关条款”，并严格执行；⑤不断总结，持续改进。