劳动者个人职业健康监护档案.doc

                        档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单     位：__________________
姓     名：__________________
性     别：__________________
建档时间：__________________

目 录

1．劳动者个人信息卡（表1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料

表1   劳动者个人信息卡

档案号：                                            
姓名

性别

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作
时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年  月  日至
年  月  日

年  月  日至
年  月  日

年  月  日至
年  月  日

年  月  日至
年  月  日

既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

职业病诊断
疾病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

表2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：                                       档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名称
职业病危害
因素检测结果
防护措施
备注

表3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：                                                                              档案号：
检查日期
检查种类
检查
结论
检查机构
岗位
人员处理情况
本人
签字
现场处理情况

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”