企财险风险调查问卷.doc

企业财产保险风险调查问卷风 险 调 查 问 卷 为 详 细 了 解 贵 公 司 投 保 事 项 的 风 险 详 情 ， 为 您 制 订 最 合 理 、 经 济 的 保 险 服 务 计 划 ， 请 根 据 实 际 情 况 回 答 下 列 问 卷 中 的 问 题 ， 并 提 供 问 卷 中 要 求 的 有 关 文 件 、 资 料 。 对 所 了 解 到 的 情 况 ， 我 公 司 将 严 格 保 守 秘 密 。一、基本信息企业名称： 地 址： 营业范围： 营业性质：（国营 私有 台资 港资 其它 ）开业年限： 员工总数： 管理人员： 生产人员： 工作制度： 小时/天 天/周二、周边环境厂区位于 工业区 商业区 农业区 住宅区企业名称性 质距 离东南西北三、建筑状况占地面积 总建筑面积 主要建筑物序号建筑物名称建筑年份层数建筑面积占用性质建筑结构柱墙楼层板楼顶12345注：如表格不够，可另附表格四、生产状况1、原材料及产品（1）主要原材料： 原材料1：名称 供应商 储存地点 原材料2：名称 供应商 储存地点 原材料3：名称 供应商 储存地点 （2）主要产品： 产品1：名称 每年产量 日常存储量 产品2：名称 每年产量 日常存储量 产品3：名称 每年产量 日常存储量 （3）辅助材料： 2、工艺流程（1）主要生产工艺流程： （2）危险工艺： （3）高温设备： （4）高压设备： 3、危险物质储存类型物质名称储存容器储存量储存地点用途日消耗量液体12气体124、特种设备1) 是否有空气压缩机？ 有 无 数量：_ 压力：_ kg/cm2 用途：_2) 是否有锅炉？ 有 无 数量：_ 功率： 使用何种燃料？ 天然气 气油 其他：_ 3) 是否有应急发电机? 有 无 数量：_ 功率：_ kVA 用途： 4) 是否有变压器？ 有 无 数量： 类型： 功率：_ kVA 位置： 五、防火措施1、消防队 （1）最近的政府消防队 ，距标的物距离： 米 到厂区的通道：畅通无阻 间有阻塞 困难 最快 时间到达（2）自设消防队 全职 兼职 无 消防队员 人，消防车数量 台 （3）每年消防演习次数： 有政府消防队指导 全员参加 部分人员参加 2、消防水源（1）消防水池： m3 （2）消防供水主管道： 直径：200MM 枝状管道 枝状及环管道 环状管道 （3）消防水泵： 台，备用泵 台，柴油泵 电动泵 启动方式： 自动启动 手动启动 远程启动（4）火灾自动喷淋灭火系统： 种类：湿 干 预作用 其它 （5）消防水带种类 麻线 橡胶 尼龙 3、消防设施数量建筑物名称灭火器消火栓（数量）喷淋头（数量）火灾探测器（数量）类型数量室外室内感温感烟其他六、防盗措施1、防盗设施及措施围墙防护设施口 防盗警报装置口 出入大门登记制度口 安全监控系统口保卫人员：白天 人，夜间 人2、现金及高价财物描述： 最高金额： 存放地点： 3、 其它防盗设施： 七、电子数据处理系统 1、是否有电子数据处理系统？ 有 无 位置： 用途： 2、数据处理系统是否配备了不间断电源与稳压设备？ 是 否 UPS (Uninterruptible Power System) 数量： CVCF (Constant Voltage Constant Frequency) 数量： 八、规章制度规章制度设立负责人/部门灭火器材维修保养有 无安全检查有 无应急处理有 无保安管理有 无吸烟管理有 无明火管理有 无员工培训有 无九、以往损失记录过去损失记录： 有 无发生时间及地点： 损失情形及金额： 原因及改善情况： 十、其他信息1、 厂区周边30米内有燃烧或爆炸的危险吗？ 是 否 2、 厂区附近有湖泊或河流吗？ 是 否 3、 厂区上空是否为航线或附近是否有机场？ 是 否 4、 厂区是否经历过恐怖袭击、盗窃或雷击？ 是 否 5、 在厂区以外的其他地方有资产吗？ 是 否 6、 安全管理组织是否单独设立？ 是 否 7、 厂区是否经过外部单位的安全评价、环境评价？ 是 否 8、 是否经过合格防雷检测？ 是 否 9、 特种设备（如锅炉、压力容器等）是否经过合格检测？ 是 否 十一、自然条件温 度: 最高 最低 平均 年降雨量: 最大 最小 平均 风 速: 最高 最低 平均 降 雪 量: 最大 最小 平均 需要提供的材料：1、厂区平面图 2、建筑布局图 3、电力供应分布图 4、消防系统分布图（包括消火栓、喷淋系统、探测系统）5、公司发展历程6、组织架构图投保人声明：上述所填内容属实，我们提供的风险调查资料可作为保险单的基础和组成部分。 投保人（签章）： 日期：电 话: 传真：6