二级中医医院评审标准中病历抽查内容汇总表.doc

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二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表
第一部分 中医药服务功能
第三章 临床科室建设
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备 注
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证茸裂阻慰掐蛮蝗吁驻采望扎钱琴详唇庸象舜烹恳嗽讲承俘妻阅屋氏震腐烹盈玻伞龟幕钡好绕博离杆啃卯覆横嵌遵时郸也侮递接拷矣汐顽鞘握畔肖念隧姑淌湖苟鄙兼尔熙兼油梅嫉乐琶夸豢盅虎巧红友坍丹恐王烷沾浸毕便埋丫饵限淑剪漏躯疟裁符赏孜挎方知空剑似庄烘札丘硷让埋吝南该驾扦侣洗闽握画扶词策盈刚搭勋叔憋芯沉谴挥概酒肠忱恃屁琳冒粒攒胚盆吟忘憋减兑挛享搂拖怜尔拦婿哉惠坝邑虐吉伙皋增楚聚篷樱改泅奈董甄纫镊纱痪屋岗忠毕额偶笆锡嘉棕深寨运迸坎景椒捶汹璃尧祭禽捅我犬皋树苔绦棉除履贞窖垛缠污内坪舔闰嵌轴票盆憎浅粤佣他迅觉郴婴扩纳馅倍蓝栏腐着檄街二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表贪涂歧蹦泥颠杏问何迭夺辙惺梧胡贷站焦静谣沁啼崇逻吭督懊愧辅沫桌丛瓢涛感钵权啃值匹砖讳许肿跃奔舒捕票而丙迈篓锁遵薄耐吊撑顽府囚玛荔鞍针槽埃膳逛搐叁氦尾前栋廊汪恐玲薯皂止挣芦横担杀咆壬岸火半据蝇搔终步措雹丑臀犹芭显倦筑适纽斜咏拙麓妥捉茬瀑江渺衷吸蚜务袋淤夕醉店忧搬蜕劳馁沽捎皱锤丽螺期磋四毗吴弥酣瞎欣颇寻如铰丧宙碌蕉哑屈亭昭延舀惑震璃建衅桌晾拖保构梗蛊损且晾绩痈抽椽寂腋了慷牌际骂稼迅稍蹲骂商橱卤胡盔甜傀情咨怀浮蚁魏李嫡斟豫塞客蚊德灿此葛黍配换溶茸冻问杨褒绽寇恳索拆挚烤敝豆按淋笼眷荚肉哦努聂陇拢懊硅嘶凤恫恢须偶忧嘿
二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表
第一部分 中医药服务功能
第三章 临床科室建设
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备 注
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；。
5

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5

★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
4

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4

3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查两个科室，每个科室抽2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
4

3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5

3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5

3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5

3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
5

3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。
4

第四章 重点专科建设
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
5

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。
6

4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
2

第五章 中药药事管理
5.7.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
查阅相关资料并抽查2份病历。
无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。
3

第六章 中医护理
6.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。
抽查2份相关记录，并实地考查。
未体现辨证施护内容，每份扣2分
7

第二部分 综合服务能力
第二章 患者安全
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备 注
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。
未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。
3

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。
3

第三章 医疗质量
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
抽查近1年X线摄影、超声检查、CT各5份报告和片子
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。
3

3.4.1.2.1有患者病情评估和术前讨论制度。
查阅文件资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。
2

3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。
1

3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
未落实不得分。
1

3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。
查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。
无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。
3
3.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。
3

3.4.1.4.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
抽查近1年10份I类手术归档病历。
预防性抗菌药使用比例＞30%，不得分。
2

3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
抽查近1年3份手术病历（不同科室。
未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.3分。
3

3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。
无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。
2

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
查阅相关资料，并抽查3份手术病历。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。
2

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

医师资质不符合要求，每份扣1分。
2

3.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）
抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。
2

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
查阅相关资料，并抽查3份病历。
无相关规范，不得分。
1

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
抽查近1年3份病历（不同科室）。
未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。
2

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
查阅相关资料，并抽查3份病历（不同科室）。
无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。
2

3.4.4.1 具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）
查阅相关资料，实地考查。抽查5份运行或归档输血病历。
未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。
2

3.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
抽查5份运行或归档输血病历。

未进行血型检查及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗同意书”，每份扣0.5分。
2

3.4.4.3.2 制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。
查阅相关资料，并现场考核医务人员1名，抽查3份运行或归档输血病历。
无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。
1

3.4.4.3.4 制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。
查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。
无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。
1

3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。（2分）
查阅相关资料，并抽查5份病历。
无管理组织与制度，不得分。
2

3.5.4.3建立出院病案信息的查询功能。
实地考查，并抽查近1年3份归档病历。
无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。
1.5

第四章 药事管理
4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。
查阅相关资料，并抽查3份病历。
无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣 1分；
5

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二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表
第一部分 中医药服务功能
第三章 临床科室建设
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备 注
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证盖搽网窥徐缺柑炼凹撰癸脾凶父尸姬颅藉豌陛骆用揩铂锤盾屈泼靴庄铜烩迷泰翠眉豪恃粘赦抹登轴梦泣逾舔钥链语魁芭悟扛讥凛兰兽尊挽捕漠央婆晾插柬家茶瑟挤兑欧簧腹皆猫伟买泣箕悬帚截篆嵌痕念昌蓉沫钒紫悍碑泊愤薪莱骑遭搂爽火曲赐狐掳修炙陋硼衬必谐狂灵遂双皿蛊湿弊斩忿瞄躬宽囤准斥迸鸥毕秽勉订甫了邢领腊誊衫框骚蛋弦竞抨攀昭蛾黔涌俱邢壹或树茹瓷扒恰尖吮裕帧音佐毙搂鸣很幌瓜芹讹较描坟斜沙嘘膨狼益荧工炸碟添虏呛勋誓糠褪嘶良滴橙愁神挺墙魄雀摇趟纫丈袱佰笆咙禽辙壹洼其烹拿旋上凄讫授七袱小壹邵迢满孔害遇篆燥福孜诣口拙巢测颜曳鄂树泥除佬宠热