衡阳师范学院衡阳师范学院教务处.doc

衡 阳 师 范 学 院教师教育专业顶岗实习申请表姓名学号所在系专业班级教务处印制年月日填 表 须 知1、参加顶岗实习的学生须填写此表。填表人应真实填写表中各项内容。2、学生可手工填写表格，也可下载表格填好后再打印，但所有签名必须手工填写。3、表中“入校以来各学年综合测评成绩”由学生所在年级的辅导员填写；“申请人在校期间成绩情况”由学生所在系教务秘书填写，考试科目应包括各类考查科目，及格门数应为一次性通过考试的科数。系教务秘书通过“成绩管理系统”打印该生成绩表，并加盖系公章后附于表后；“申请人在校期间学习情况”由教务秘书填写、签名，并报系教学主任审核；“申请人在校期间德育情况”由该生所在班辅导员填写、签名，并报系总支书记审核。4、表中“顶岗实习申请书”应重点填写本人申请参加顶岗实习的理由、入校以来的各方面综合表现、家长意见及获得各级奖励表彰等情况，并注明是否愿意前往小学从事顶岗实习。5、表中“顶岗实习安全事故责任书”须有学生家长及学生本人签名，学生家长姓名应与“学生家长基本情况”栏中所填姓名一致。（备注：此表双面打印。）衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表姓 名学 号联系电话生源地身份证号码（）专业（）级（）班拟授课科目基本情况学生家长家长姓名与本人关系联系电话邮 编家庭住址省 市 （区）县综合测评成绩入校以来各学年第一学年第二学年第三学年成绩班级排名成绩班级排名成绩班级排名期间成绩情况申请人在校该生从入校以来共参加 门科目（含考查科目）的考核，其中，共 门及格， 门不及格。具体成绩单附后。学习情况申请人在校期间系教务秘书签名： 系教学主任签名： 年 月 日 年 月 日 德育情况申请人在校期间辅导员签名： 系总支书记签名： 年 月 日 年 月 日 顶 岗 实 习 申 请 书申请人签名： 年 月 日 顶岗实习安全事故责任书为了加强对顶岗实习学生的管理，确保顶岗实习工作的顺利进行，增强学生安全意识，经双方同意，就顶岗实习期间有关安全事宜达成如下协议：第一条 顶岗实习时间：2010年上学期。第二条 顶岗实习期间，实习生要自觉遵守国家法律法规，遵守社会公德，严格遵守学院有关顶岗实习的规定，严格遵守顶岗实习单位的一切规章制度，维护学院和实习单位的形象。第三条 顶岗实习学生应有清醒的安全意识，注意防火、防盗、防交通事故和网络安全；严禁下河下塘游泳，严禁赌博和进出娱乐场所，自觉加强对人身安全和财物的保护。第四条 顶岗实习学生在支教过程中对支教学校及学院有关规定不清楚的，应及时向系实习工作小组成员和实习学校负责同志反映。在校外发生的一切意外事故，学校均不承担责任，由学生本人及家长负责。第五条 对在顶岗实习过程中因学生本人违反顶岗实习学校或学院规章制度，造成的一切后果均由实习学生本人负完全责任。第六条 本责任书自学生开始顶岗实习之日起生效，学生顶岗实习结束后返校终止。第七条 本责任书一经签字，即产生法律效力。实习学生签名： 家长签名： 年 月 日 年 月 日 系顶岗实习工作小组意见系主任签名： （系公章） 年月日院顶岗实习工作领导小组意见(教务处代章) 年 月 日