衡阳师范学院衡阳师范学院教务处.doc

衡 阳 师 范 学 院

教师教育专业顶岗实习申请表

姓名　　　　　　　　
学号　　　　　　　　
所在系　　　　　　　　
专业　　　　　　　　
班级　　　　　　　　

教务处印制
年　　月　　日
填 表 须 知

1、参加顶岗实习的学生须填写此表。填表人应真实填写表中各项内容。
2、学生可手工填写表格，也可下载表格填好后再打印，但所有签名必须手工填写。
3、表中“入校以来各学年综合测评成绩”由学生所在年级的辅导员填写；“申请人在校期间成绩情况”由学生所在系教务秘书填写，考试科目应包括各类考查科目，及格门数应为一次性通过考试的科数系教务秘书通过“成绩管理系统”打印该生成绩表，并加盖系公章后附于表后；“申请人在校期间学习情况”由教务秘书填写、签名，并报系教学主任审核；“申请人在校期间德育情况”由该生所在班辅导员填写、签名，并报系总支书记审核。
4、表中“顶岗实习申请书”应重点填写本人申请参加顶岗实习的理由、入校以来的各方面综合表现、家长意见及获得各级奖励表彰等情况，并注明是否愿意前往小学从事顶岗实习。
5、表中“顶岗实习安全事故责任书”须有学生家长及学生本人签名，学生家长姓名应与“学生家长基本情况”栏中所填姓名一致。
（备注：此表双面打印。）

衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表

姓 名

学 号

联系电话

生源地

身份证号码

（　　　　　　　）专业（　　　　）级（　　）班
拟授课科目

基本情况
学生家长
家长姓名

与本人关系

联系电话

邮 编

家庭住址
省 市 （区）县
综合测评成绩
入校以来各学年
第一学年
第二学年
第三学年
成绩
班级排名
成绩
班级排名
成绩
班级排名

期间成绩情况
申请人在校
该生从入校以来共参加 门科目（含考查科目）的考核，其中，共
门及格， 门不及格。
具体成绩单附后。
学习情况
申请人在校期间
系教务秘书签名： 系教学主任签名：

年 月 日 年 月 日
德育情况
申请人在校期间
辅导员签名： 系总支书记签名：

年 月 日 年 月 日
顶 岗 实 习 申 请 书

申请人签名：
年 月 日

顶岗实习安全事故责任书
为了加强对顶岗实习学生的管理，确保顶岗实习工作的顺利进行，增强学生安全意识，经双方同意，就顶岗实习期间有关安全事宜达成如下协议：
第一条 顶岗实习时间：2010年上学期。
第二条 顶岗实习期间，实习生要自觉遵守国家法律法规，遵守社会公德，严格遵守学院有关顶岗实习的规定，严格遵守顶岗实习单位的一切规章制度，维护学院和实习单位的形象。
第三条 顶岗实习学生应有清醒的安全意识，注意防火、防盗、防交通事故和网络安全；严禁下河下塘游泳，严禁赌博和进出娱乐场所，自觉加强对人身安全和财物的保护。
第四条 顶岗实习学生在支教过程中对支教学校及学院有关规定不清楚的，应及时向系实习工作小组成员和实习学校负责同志反映。在校外发生的一切意外事故，学校均不承担责任，由学生本人及家长负责。
第五条 对在顶岗实习过程中因学生本人违反顶岗实习学校或学院规章制度，造成的一切后果均由实习学生本人负完全责任。
第六条 本责任书自学生开始顶岗实习之日起生效，学生顶岗实习结束后返校终止。
第七条 本责任书一经签字，即产生法律效力。

实习学生签名： 家长签名：
年 月 日 年 月 日
系顶岗实习
工作小组
意见
系主任签名：
（系公章）
年　月　日
院顶岗实习
工作领导
小组意见
(教务处代章)

年 月 日