心理咨询记录表.doc

个体心理咨询初诊记录表

姓名

性别

年龄

电话

职业

婚姻

主诉

现病史

既往病史

遗传史

家庭成长经历

社会功能

咨询过程

性格特征

物质滥用

心理测试

初步分析

咨询方法

咨询效果

咨询师感悟

心理咨询师： 日期：

个体心理咨询记录表

姓名

性别

年龄

电话

职业

婚姻

主诉

咨询过程

咨询方法

咨询效果

咨询师感悟

心理咨询师： 日期：

心理咨询协议

甲  方：
乙  方：

甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：
一、 甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。

二、甲方的责、权与义务：
责任
1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
2、帮助求助者解决心理问题；
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
（1） 当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员；
（2） 当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；
（3） 当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；
（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。
权利
1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
2、有权利选择合适的求助者；
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
2、遵守咨询机构的有关规定；
3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

三、乙方的责、权与义务：
责任
1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
3、完成双方商定的家庭作业。
权利
1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
3、有权利选择或更换合适的咨询师；
4、有权利提出转介或中止咨询；
5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
1、遵守咨询机构的相关规定；
2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。

四、咨费标准及咨询时间：
标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政xx项目付费。
时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询师联络。
五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
六、本协议签字后生效。
七、本协议一式贰份，双方各执一份。
八、未尽事宜双方协商解决。

甲             方：      乙        方（签名）：

心理咨询师（签名）：                          日             期：