心理咨询反馈表.doc

心理咨询反馈表
尊敬的来访者，您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。此表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。您的反馈将会帮助我们更好地了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更好地为广大来访者服务。谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
1.此刻，你填写本表的时间是 年 月 日。
2.在你填写个别咨询预约登记表，至实际咨询的等候时间，共约 天。
3.这是你与这位咨询师的第 次咨询，现是否已经结案: 口是 口否。
4.这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。
5.你是: 口大一学生 口大二学生 口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度如何?
题号
题目
满意程度
1
减少担心、忧虑或不安
1 2 3 4 5
2
能从多方面来考虑事情
1 2 3 4 5
3
对自己的能力、兴趣、个性有更多更深的认识
1 2 3 4 5
4
增加解决困难的信心
1 2 3 4 5
5
得到解决问题的知识或资源
1 2 3 4 5
6
得到解决问题的技巧或方法
1 2 3 4 5
7
可以倾听苦闷与痛苦
1 2 3 4 5
8
得到咨询老师的关心和支持
1 2 3 4 5
9
感觉咨询老师是可以信任的
1 2 3 4 5
10
咨询对自己提供帮助的程度
1 2 3 4 5
11
咨询老师可以做到咨询保密
1 2 3 4 5
12
愿意继续咨询
1 2 3 4 5
三、您对于中心咨询安排的满意度如何?
题号
题目
满意程度
1
预约处理流程
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2
填个别咨询预约登记表到实际会谈的等候时间
1 2 3 4 5
3
中心给你安排的咨询师
1 2 3 4 5
4
中心接待人员的态度
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5
咨询时段的安排
1 2 3 4 5
6
咨询室的环境
1 2 3 4 5
7
咨询室的隔音效果
1 2 3 4 5
8
咨询等候区的布置
1 2 3 4 5