幼儿园新生入园调查问卷----3份模版.doc

幼儿园小班新生入园调查问卷
尊敬的家长：
   欢迎您的宝宝成为小班的新成员，为了进一步了解幼儿在入园前的一些生活习惯和个性特点等情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地引导、教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。为了掌握您的孩子的基本情况，帮助孩子尽快适应幼儿园生活，请家长如实填写，谢谢您的合作！
家庭基本情况
家庭住址：__________________________________________
幼儿姓名：__________ 乳名: __________ 性 别：_____ 出生日期：____________
父亲姓名：____________ 工作单位：____________ 联系电话：____________
母亲姓名： ____________ 工作单位：____________ 联系电话 ：___________
二、幼儿基本情况：
1. 平时早上起床时间：__________ 有无午睡习惯：_____________
2.在家里是否能独立入睡：_____________
3.是否会穿、拖衣服、鞋袜：_____________
4.是否会自己吃饭：_____________
5.一顿饭大约需要多长时间：_____________
6.是否挑食或偏食：_____________
7.是否喜欢和父母及他人交流：_____________
8.和其他小朋友在一起表现如何：__________________________________________
9.在家是否任性或脾气不好，具体表现：_______________________________________
10.在生人面前是否害羞：_____________
11.有哪些兴趣、爱好：_____________
12.是否爱看电视、图书，一般看多长时间：_____________
13.对哪些东西过敏（食物或药物等）：_____________
三、其他
1、您对幼儿园的期望：
2、 您对老师的期望：
3、你更侧重于哪种方式与老师交流：
4、其他特殊情况： 　
***幼儿园小班级
2015.9.15

新生入园调查表

幼儿姓名： 性别： 家长签名：
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）
一：幼儿情况
（一）： 健康状况：
1、是否经常患病；是（ ） 否（ ）
2、有无药物过敏史； 有（ ） 无（ ） 过敏药物：
3、有无先天性疾病； 有（ ） 无（ ） 先天疾病：
4、适应环境、季节的变化能力如何； 强（ ） 一般（ ） 差（ ）
5、是否经常保持愉快情绪； 是（ ） 否( ）
6、是否任性； 是（ ） 否（ ）
（二）：饮食卫生习惯
1、是否有引用白开水的习惯？ 是（ ） 无（ ）
2、喝水用具是： 奶瓶（ ） 杯子（ ） 其他（ ）
3、食欲如何？ 旺盛（ ） 一般( ) 厌食（ ）
4、是否有偏食？ 是（ ） 否（ ）
5、爱吃的食物：
6、不爱吃的食物：
7、有无食物过敏？ 有（ ） 无（ ） 过敏食物：
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？ 有（ ） 无（ ）
9、是否爱洗脸、洗澡？ 是（ ） 否（ ）
（三）：基本生活自理能力
1、是否独睡 是（ ） 否（ ）
2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。 是（ ） 否（ ） 习惯：（ ）
3、是否需要陪睡方能入睡？ 是（ ） 否（ ）
4、是否尿床？ 经常（ ） 偶尔（ ） 无（ ）
5、是否有午睡的习惯？ 有（ ） 无（ ）
6、午睡时间为： 至 晚上睡觉时间为： 至
7、睡觉时是否有惊醒现象？ 有（ ） 无（ ）
8、用餐习惯如何？ 需要大人喂( ） 自己用餐（ ）
9、能否自己正确使用勺子吃饭？ 能（ ） 不能（ ）
10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？ 能（ ） 否（ ）由大人把屎、尿（ ）
11、能否用语言表达自己需要大、小便？ 能（ ） 否（ ）
12、是否会脱（ ）穿（ ）衣服、裤子？ 是（ ） 否（ ）
13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？ 能（ ） 否（ ）
14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。 能（ ）否（ ）
（四）：交往
1、孩子性格特征：活泼好动（ ） 内向安静（ ） 其他：
2、入园前孩子和谁相处的时间最多？ 妈妈（ ）爸爸（ ）其他（ ）
3、喜欢和成人交往吗？ 喜欢（ ） 不喜欢（ ）
4、有较要好的同龄小伙伴吗？ 有（ ） 无（ ）
5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？ 有（ ） 无（ ）
　 6、孩子的昵称（小名）是：（ ）
（五）：兴趣活动
1、最喜欢的活动？ （ ）
2、最喜欢的玩具？ （ ）
3、最感兴趣的事情？ （ ）
4、最喜欢背诵诗歌是：（ ）
5、最喜欢的歌、舞是：（ ）
6、是否爱画画 是（ ） 否（ ）；是否爱剪纸 是（ ） 否（ ）
二：家长情况 ：
（一）：文化程度
1、父亲文化程度：大学（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ）
初中（ ）小学（ ）其他（ ）
2、母亲文化程度：大学（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ）
初中（ ）小学（ ）其他（ ）
（二）：教育孩子方式：
1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？能（ ）否（ ）
2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？ 能（ ） 否（ ）
3、当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？ 方式：（ ）
4、对于孩子的教育常常不知道如何入手？ 是（ ） 否（ ）
（三）：入园后关注的问题：
1、幼儿自理能力的培养。 是（ ） 否（ ）
2、孩子交往能力及语言表达能力的培养。 是（ ） 否（ ）
3、幼儿的独立生活的能力以及对幼儿园学习生活的适应情况。 是（ ） 否（ ）
4、幼儿午餐午睡情况。是（ ） 否（ ）
5、幼儿园的安全问题、教育问题。是（ ） 否（ ）
6、能否尽快适应幼儿园环境、能否与小朋友友好相处，融为一体。 是（ ）否（ ）
7、其他：
（四）：交流平台 ： 您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？
家访（ ） 网络（ ） 飞信（ ） 面谈（ ）
家长会（ ）半日活动（ ） 开办专栏（ ） 其它（ ）
（五）：对班级的建议

（六）：对幼儿园的建议 　

机关幼儿园新生入园问卷调查表

班级：　 　　　　幼儿：　　　　　　　时间：　　　　　　　　
家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们机关幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！
１、您孩子上过托儿所吗？　　　　托儿所名称：　　　　　　　
２、您孩子的食欲：a、旺盛　　b、一般　　　c、厌食
３、您孩子爱吃的食物：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４、您孩子不爱吃的食物：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５、会不会正确使用勺子吃饭？能独立进餐吗？　　　　　　　　
６、是否要在大人的提醒和陪同下才能入睡？　　　　　　　　
７、每晚睡觉的时间大约在　　　平均每天睡觉的总时间是：　　　　　　
８、会不会自己穿脱衣服，进行简单的生活自理？　　　　　　　　　　
9、有没有什么要和老师特别说明的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10、最喜欢谁？　　　　　　　　　　　　　
11、愿意和小朋友一起玩吗？　　　　　　　　　
12、会说简单的礼貌用语吗？　　　　　　　　　
13、敢于在集体面前表演、说话吗？　　　　　　　　　
14、喜欢玩什么？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
15、孩子主要由谁照顾？　　　　　　　　　　
16、孩子主要由谁接送？　　　　　　　　

17、您对幼儿园的期望或建议：

18、您选择我园的主要原因是什么？

家长签字：