XX公司员工商业保险服务指南.doc

XX公司员工商业保险服务指南 目录 一、我享有的保障 . 1 二、险种的保障责任 . 1 三、索赔资料清单 . 3 四、索赔流程 . 5 五、常见问题与案例分享 . 5 六、保险报案 . 7 七、服务事项 . 8 八、附件一、二 . 9 九、理赔申请书及模板 . 11 一、 我的保障 保险金额 员工投保险种 50万元 意外伤害保险 10万元 意外医疗保险 50万元 重大疾病保险 50万元 疾病身故保险 5万元 疾病住院医疗保险 1万元 疾病门急诊医疗保险 150元/天 疾病住院津贴保险 150元/天 意外住院津贴保险 家属投保险种 出生满30天-18周岁 19-60周岁以内 意外伤害保险 10万元 10万元 意外医疗保险 1万元 1万元 重大疾病保险 3万元 5万元 疾病门诊 0.3万元 0.3万元 疾病住院津贴保险 50元/天 50元/天 意外住院津贴保险 50元/天 50元/天 二、 险种的保障责任 （一）意外伤害保险 1. 员工因意外事故导致身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。 2. 员工因意外事故导致残疾，其本人可获得残疾赔偿，残疾赔偿金按照“保险金额”*“残疾程度对应的给付比例”支付。具体可参考本手册附件一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表。意外残疾给付扩展至8、9、10级伤残：给付比例分别为8%、6%、3%；第8-10 级残疾均按国家标准化管理委员会批准并发布自2007年5月1日实施的劳动能力鉴 1 定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）鉴定。超过八级残疾程度，但未达到保险公司标准条款列明的残疾程度及给付标准的，均按八级残疾程度理赔。 3. 员工因意外事故导致度烧伤，其本人可获得烧伤赔偿,每次按意外伤害保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金，给付总额以意外伤害保险金额为限。 （二）意外医疗保险 1、员工因遭受意外事故在指定医院治疗所支出的合理的医疗费用，可申请报销。（含药品费、材料费、治疗费，无免赔，100%赔付，但不含挂号费，其他费） 2、意外急救当日不受指定医院限制。 3、意外急救费用：包括救护车出车费、担架费、医生出诊费、急救器具使用费等，每人每年限额200元。 4、食物中毒鉴定的凭证明确为医院病历，不再需要其他机构出具的证明。食物中毒是指三人（含三人）以上的集体中毒事件。 5、治疗所必须的自费药品按照60%赔付，但不超过社保用药额度100%。 注：“合理且必须的自费药品”是指因病情需要必须使用、且其治疗疗效在社保用药中无可替代药品。 （三）重大疾病保险 员工在保险期间内首次发生协议约定的重大疾病，并经指定医院的专科医生明确诊断，按约定的保险金额给付重大疾病保险金。所含30种重疾详见附件二 （四）疾病身故保险 员工本人因为疾病身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。 因先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病、严重既往症及其并发症导致疾病身故或全残为除外责任。 （五）补充疾病住院医疗保险 员工住院期间发生的符合医保地社保范围内的医疗费用，在社保报销后，员工自付部分按 2 100%比例给付住院医疗保险金；对于住院治疗中发生的合理且必须的自费药品，按照50比例赔付，赔付限额以当次治疗中社保用药金额的100为限，每一被保险人每保单年度以2000元为限。对于员工未参加社保、或在异地住院，社保完全不予赔付的情况，员工发生的社保范围内的住院医疗费用，赔付社保规定费用的50。员工在异地住院后，如果将理赔资料拿回社保所在地社保结算报销后，医保自付部分按照100%报销。指定医疗机构扩展至二级以上（含二级）医院及当地社保定点医院（不包括诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构），且需提供正规医疗费发票及病历资料。 （六）疾病门急诊医疗保险 门急诊发生在二级以上（含二级）医院、符合当地社保范围内的医疗费用每次扣除100元免赔后，按90%比例给付门诊医疗保险金，每日以1000元为限。异地就诊无需持卡就医，医疗费用发生在社保所在地的员工建议使用社保卡。 扩展牙科责任：被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险责任范围。被保险人因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、戴冠、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。 （七）疾病住院津贴保险， 意外住院津贴保险 员工因遭受意外伤害或者自合同生效之日起三十日后因患疾病在指定医院住院治疗的，按实际住院天数以保单中载明的每日住院给付金额计算给付保险金，每一保单年度累积给付天数最高以一百八十日为限。 如果因重大事故需要ICU病房抢救，则双倍给付保险金，合同期间内累计赔付7天。 被保险人初次罹患重大疾病，经医院确诊必须住院治疗的，按其实际住院日数乘以每日住院津贴的2倍给付重大疾病住院医疗津贴。 （八）疾病身故保险 因疾病导致的身故属于保险责任，赔付金额以保额为限。 3 首次投保30日等待期，续保无等待期。既往症导致的疾病身故属于除外责任。 注：1、中国大陆地区指定医院：当地二级及二级以上（俗称县级）公立医院。 2、上文列举每个险种的主要保障责任，主要供员工理解所用，具体赔付时，以保险公 司的正式保险合同约定细则为准。若有其他细节问题，可随时咨询XX保险经纪有限公司。 三、 索赔资料清单 申请项目应备文件文件代码说明 门诊医疗保险金 1、2、4、9 1. 被保人身份证明、受益人身份证明和关系证明 住院费用保险金 1、3、4、9 2. 医院出具的诊断证明书、病历和处方 一般住院日额保险金 1、3、4、9、13 如被保险人住院治疗需提供医院出3. 医院出具的诊断证明书和病历，重症监护日额保险金 1、3、4、6、13 具的住院证明、出院记录 重大疾病保险金 1、5、9、13 4. 医疗费用收据原件及明细清单 意外伤残保险金 1、8、9、13 疾病身故保险金 1、10、11、13 5. 医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报 告的疾病诊断证明 意外身故保险金 1、9、10、11、12、13 6. 医院出具的入住重症监护病房期间的病历 7. 手术记录 8. 医院出具的被保险人身体残疾或烧伤程度鉴定材料 9. 申请意外事故赔付的，提供意外事故证明 10. 公安部门或医院出具的被保险人身故证明书 11. 被保险人户籍注销证明 12. 被保险人由人民法院宣告死亡的，提供法院宣告死亡的文件 13. 与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料 注：1、以上为申请理赔基本材料，依据事故具体情况可能需补充其他材料，敬请谅解； 4 2、如果员工发生意外身故、残疾等大型事故，需第一时间联系华XX保险经纪有限公司（尤其是身故案件），XX经纪将给予具体指导，全程协助索赔。 5 索赔流程 1、准备索赔材2、定期提交索赔材3、联络人汇总材料 后交至保险公司 料和填写索赔料给商业保险联络 人 申请表 6、联络人退还资5.1资料不齐全或不 料给员工，员工符合条件，保险公司 按要求重新准备将原件退还给商业 资料后再提交 保险联络人 4、保险公司审 核、理赔、结案 5.2资料齐全且符合 条件，保险公司10 理赔结束 个工作日结案，5个 工作日内划账 四、 常见问题与案例分享 1、索赔时效？ 保险法规定：意外险、医疗险等险种的索赔时效为自保险事故发生之日起2年。发生保险事故后，建议及时申请理赔，一来避免失去索赔权利；二来避免资料丢失。 2、伤残案件的鉴定有何规定？ 伤残鉴定书是伤残保险金给付的重要依据，保险公司依此为准给付伤残保险金。伤残鉴定的要求：因意外伤害造成身体残疾，应在治疗结束后进行残疾等级鉴定。如果自遭受意外伤害或患病之日起一百八十内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。残疾鉴定的标准应以保险合同内规定的残疾标准、定义来进行。 3、索赔资料不齐全怎么办？ 按要求提供完整的索赔资料是实现快速理赔的关键，对于一些直接影响对保险事故原因、性质判定和理赔处理决定的重要资料，如果申请时不能提供，保险公司将无法受理、立案，必须尽快补齐后再受理。但对于个别特殊案件，由于一些客观原因，有的资料一时较难提供，应尽可能提供已有的资料，实在不能提供的资料应书面说明情况、原因，保险理赔经办人员 6 再根据情况对保险事件进行相关核实工作，相对来说会增加理赔处理的时间。 4、理赔结案后员工的相关资料能否取回？ 对于需要取回的资料，在提供索赔资料时要求将原件和复印件一并提供，根据不同资料处理情况如下： （1）保险事故的有关证明资料，如果员工需要取回，应向理赔人员说明情况，保险公司将保留复印件退还员工原件（交通事故责任认定书、病历、诊断证明等）。 （4）对于医疗费收据，若需取回，提交理赔前需要将医疗费用收据复印，并在理赔申请书上注明“需取回医疗收据原件”。保险公司理赔结束后，会在发票上标注“已赔付金额”后返还至员工。 5、员工对理赔结果有异议，如何处理？ （1）员工可直接与保险公司沟通，请求合理解释。 （2）若与保险公司无法达成一致，请联系XX保险经纪有限公司，XX保险经纪有限公司将代表员工利益与保险公司沟通。 6、因意外导致保险事故发生后，非个人指定医院就诊的门诊费用是否在保险理赔范围？ 答：只要该医院是在本保险计划范围内的医院，其间发生的意外医疗费用均属于保险公司理赔范围内的。但需要注意保险公司仅理赔在社会基本医疗保险范围内的药品及诊疗项目。意外急救当日不受指定医院限制。 7、我如何知道哪些医疗费用是医保范围内，哪些是自费的呢？ 答：通常，您可以通过当地医保局了解当地相关的医保用药目录信息，该目录所列药品多为化学药品的名称，且社保局会做调整，可以帮助您准确地了解药品信息，但是不方便就诊时查询。为了减少您在就诊时因不知情开具自费药、超药量等的拒赔现象，保障您的经济利益，我们建议您在就诊时一定要向医生特别强调按照社会基本医疗保险的范围规定开药。 社保指定药品目录可在当地社保或医保网站内查询。 8、 药店购药可以赔付吗？ 答：对于药店购药，不论是否属于医保定点药房，依协议皆不予赔付。 9、那些医院就诊可以得到报销？ 答：由于各地的社保定点医院政府职能部门将不定时更新，部分社保指定医院请登陆以下网址查询 7 河南社保定点医院查询请登陆： 100318161145726.html10、案例 案例一：客户L先生在黑龙江自驾车时不幸发生重大意外事故，入住海伦市人民医院进行了手术治疗，然而由于伤势过于严重，初次手术治疗不佳，既有可能需要二次手术。身在异乡，L先生和家人都希望他能尽快回到家乡，给予他全面的照顾和精神支持。 案件在通报保险公司后，保险公司同意L先生的转诊要求，在医院安排下平安返回沈阳并入住当地医院骨科病房，继续接受治疗。保险公司收到报案后温馨提醒员工需要准备哪些理赔资料；员工准备好完整资料后提交保险公司理赔，保险公司查勘后确认为保险责任，在按照保险合同给于赔付。 案例二：某公司管理层Z先生购买了意外伤害保险，在深圳打拼多年，休假回家乡探亲，在家乡开自己多年前购买的摩托车，与一小型拖拉机发生擦碰，拖拉机翻车后将Z先生压在车下，交警鉴定属于道路交通事故，拖拉机负主要责任。该拖拉机购买了商业保险，按照交警事故认定赔付相应比例的保险金。Z先生家属在理赔后将剩余资料交至我司承保的保险公司理赔。理赔部门经过审核发现该起事故中Z先生所驾驶的摩托车行驶证已经过期多年。虽然Z先生持有有效驾驶证件，但机动车属于无有效行驶证。做出拒赔通知。 五、 保险报案 为了使员工能第一时间获得保险理赔的专业意见，员工在保险报案时可直接联系中国人民健康保险股份有限公司XX分公司或XX保险经纪有限公司。当出现重大理赔案例，如：身故、残疾、身患严重疾病等情况时，请通知公司人力资源。 8 六、 服务事项中国人民健康保险股份有限公司XX分公司联络人及联络方式 姓名 电话 邮箱 职责 XX保险经纪有限公司咨询联络人及联络方式 姓名 电话 邮箱 职责 公司人力资源中心各部门对应联络人及联络方式 对应部门 联络人 电话 电子邮箱 9 七、 附件： 附件一：意外伤残赔付比例表 等级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级 8级 9级 10级 赔付 100% 75% 50% 30% 20% 15% 10% 8% 6% 3% 附件二：30种重疾列表 （1） 恶性肿瘤、（2）急性心肌梗塞、（3）脑中风后遗症、（4）重大器官移植术或造 血干细胞移植术、（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、（6）终末期肾病 （或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、（7）多个肢体缺失、（8）急性或亚急性重症肝炎、 （9）良性脑肿瘤、（10）慢性肝功能衰竭失代偿期、（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、 （12）深度昏迷、（13）双耳失聪、（14）双目失明、（15）瘫痪、（16）心脏瓣膜手术、 （17）严重阿尔茨海默病、（18）严重脑损伤、（19）严重帕金森病、（20）严重度烧 伤、（21）严重原发性肺动脉高压、（22）严重运动神经元病、（23）语言能力丧失、（24） 重型再生障碍性贫血、（25）主动脉手术、（26）脑动脉瘤开颅手术、（27）严重多发性 硬化症、（28）严重系统性红斑狼疮性肾病、（29）严重重症肌无力、（30）终末期肺病。 10 理 赔 申 请 书 申请人身份o被保险人 o指定受益人 o被保险人的继承人 o监护人 o投保人 o其 他： 申请人姓名证件类型证件号码 联系地址联系电话 被保险人姓名性别年龄保险单号 证件类型证件号码 联系地址联系电话 理赔类别o医疗o疾病o失能护理o意外 o旅游救援 o其他 出险日期 年 月 日出险地点出险原因 被保险人现状治疗中 治疗结束 身故（身故日： 年 月 日） 残疾（失能） 申请资料1：申请原因及出险事故说明： 申请资料2： 申请资料3： 申请资料4： 申请资料5： 申请资料6： 申请资料7： 申请资料8： 申请资料9： 申请资料10： 领款方式o现金 o转账开户银行 账户名账号 声明与授权 1、本人声明以上填写内容真实详尽，无虚假及重大遗漏。2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构以及个人均可向中国人民健康保险股份有限公 司如实提供与本次理赔申请相关的资料原件、摘抄件或复印件。本授权之影印件亦属有效。 3、本人声明上述开户银行名称、户名和账号均真实有效，因本人过错导致转帐不成功、未 及时或未全额收到理赔款项的，中国人民健康保险股份有限公司不承担责任。 4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员 和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。 申请人： 日 期： 11