完美核心制度审.doc

第一部分 核心制度
首诊负责制
一、首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
二、首诊医师对所接诊患者应具体询问病史、体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断，并认真做好病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责解决。如诊治困难，应及时请上级医师指导。首诊医师原则上应解决完患者后再下班，否则必须与接班医师做好交班后方能下班。
三、如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参与会诊的专科批准转科外，首诊医师应负责对患者继续进行解决，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
四、被邀会诊的科室医师须准时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责继续解决患者，科室主任上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。
六、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实行抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应在10分钟内赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责抢救外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自拜别。各科室分别进行相应的解决并及时做病历记录。
八、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调解决。
九、首诊医师抢救急、危、重症病人，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师及以上职称的医师亲自察看病情，决定是否可以转院，在病人稳定之前不得转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
(题目：首诊负责制； 编码 S2.3.2.1 制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月 修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰）
三级医师查房制度
医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制。
一、主任（副主任）医师查房
对本科的医疗管理质量负责，每周至少查房1.2次，遇有危重、疑难患者应随叫随到。作为患者诊疗技术的把关者，主任医师查房重点解决：
（一）疑难、急危重症病例的诊断及治疗问题；
（二）审查新入院患者的诊断和治疗计划；
（三）决定重大手术及特殊检查和治疗；
（四）决定邀请院内大会诊、院外会诊；
（五）组织特殊病人、死亡病例的讨论与会诊、转科、转院等问题。
（六）对病历等医疗文献书写质量进行指导；
（七）结合分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；
（八）根据临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；
（九）听取医护人员对医疗、护理的意见，制订连续改善措施，不断提高医疗质量；
（十）开展教学、科研及参与门诊等工作，完毕医院交给的相关工作。
二、主治医师查房
受主任（副主任）医师领导，负责本治疗组患者的诊治和指导下级医师工作，天天至少查房一次，每周正规查房2次。作为患者诊疗活动的责任者，查房的重要内容有：
（一）对所分管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、急危重症、诊断未明确、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论。如病人病情有变化，应及时向科主任报告解决；
（二）听取住院医师对诊断、治疗的分析，指导修订诊疗计划；
（三）检查医嘱执行情况及治疗效果；
（四）决定一般手术和必要的检查及治疗，完毕术前或特殊检查、治疗的知情批准谈话；
（五）修正下级医师的病历记录；
（六）决定是否进行会诊和患者的出院、转科；
（七）开展教学、科研工作，完毕各级交给的相关工作。
三、住院医师查房
受上级医师领导，负责分管患者的诊疗工作，天天至少查房3次（上午、下午、下班前）。作为患者病情的重要观测者、医疗文书的书写者、上级医师医疗指示的执行者和记录者，住院医师查房内容为：
（一）认真执行查房制度，及时接管新进患者，全面、具体地询问、检查病人，分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案，并按规定及时完毕住院病志，制定初步诊疗计划；
（二）积极征询上级医师意见，接受上级医师指导，实行各项诊疗措施，检查医嘱执行情况，辅助检查完毕情况，了解治疗效果，观测解决病情变化，据实做好病程记录；
（三）重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院、手术前后的病人（送手术前要例行检查一次）；
（四）积极征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，对患者进行全面管理，不断提高医疗质量；
（五）负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完毕科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。
(题目：三级医师查房制度；编码 C4.2.2.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰；)
疑难、危重病例讨论制度
一、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，保证医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
二、凡住院期间诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现也许导致诊疗方案重大改变的；病情复杂疑难或者本院本地区初次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例均应进行科内或院内讨论。
三、讨论由各科提出，科主任或副主任医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参与，必要时邀请相关科室专家参与，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参与或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参与讨论会。
四、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参与讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗通过；主治医师应具体分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参与讨论的人员针对该案例充足发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并拟定进一步诊疗方案。
五、讨论由经管医师负责记录，上级医师审签，附病历存档一份，附科室《疑难危重病例讨论》记录本一份（备查）。医务部组织的讨论需将记录附送医务部一份备案。
六、危重病例需按规定填写《重危患者报告书》，上报医务部备案。
(题目：疑难、危重病例讨论制度；编码 C4.2.2.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰）

会诊制度
会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范，特制定如下会诊管理制度。
一、科内会诊：
本病区或本科内的会诊。由主治医师提出，经主任批准后，召集本病区或本科室的医护人员参与（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
二、科间会诊：
（一）在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。
（二）急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后当天前往会诊；严禁电话会诊。
（三）科间会诊原则上由各科住院医师负责完毕，并做好会诊的记录工作。会诊过程中要严格执行诊疗规范，充足尊重病人的知情权。如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，住院医师应立即如实地报告科主任，由科主任安排副主任医师以上医师解决；住院医师不在岗期间，会诊原则上由科室当天的带班医师负责完毕。
（四）住院病人的普通会诊由主治医师提出，经主任批准后，由管床医师填写“会诊申请单”。会诊单上应具体写明患者的病情、邀请会诊的目的和规定，由主治医师盖章确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有管床医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，管床医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。
（五）住院病人的急会诊由主治医师提出，经科室主任批准后，可直接电话联系被邀请科室，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。夜间急会诊必须经带班医师批准后，方可提出邀请。
（六）急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，经带班医师批准后，可直接电话联系被邀请科室。抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
（七）会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室负责。抢救及危重病人须及时转入，因各种因素暂时不能转入时，转入科室须保证病人不发生诊疗延误。确有困难时须上报医务部或行政总值班协调解决。
三、全院疑难、危重病例会诊：
（一）住院病人病情诊断有困难或病情危重需要3个或3个以上专业协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由专业组长提出，经科主任批准，拟定会诊时间后告知医务部。同时管床医师按照规范填写“全院会诊申请单”，科主任签审后，送至医务部。
（二）医务部安排相关专业副主任医师以上人员参与会诊。参与会诊人员不得缺席、迟到、早退。
（三）全院会诊由科主任主持，并指定专人记录。除急诊外，申请科室应准备好病历摘要发给每位参会人员。会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。
四、院际间会诊：
（一）本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。
（二）院外会诊由专业组长提出，经科主任批准后，由管床医师填写“院外会诊邀请单”，会诊单上必须具体写明患者的病情及会诊的目的规定，拟定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，经科主任审核签字后送医务部，由医务部负责联系会诊专家。
（三）一般的院外会诊由专业组长负责接待会诊专家，院外大会诊时由科主任主持会诊，必要时可邀请分管院领导或医务部一起参与，指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。
五、科内、院内、院外的集体会诊：
管床医师要具体介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。
(题目：会诊制度；编码 C4.5.4.1 制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰）
急、危、重病人抢救及报告制度
一、各科抢救工作应由科主任或主治医师以上人员和护士长负责组织和指挥。接诊医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援的抢救时，必须无条件在规定期间内赶赴现场，不得以任何理由拒绝。
二、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参与，紧急情况可以口头或者电话告知。
三、各科室接到抢救急会诊告知，应由主治医师及以上人员在10分钟内到达现场参与抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参与抢救，不得拒绝和迟延时间，同时将情况向上级医师报告，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
四、多科共同抢救时，由首诊或主管科室负责抢救，必要时由医务部或院长指定负责人指挥抢救。 所涉及的科室必须全力配合，畅通无阻。
五、参与抢救的医务人员必须穿工作服，非参与抢救的任何人员，未经负责人允许，谢绝进入抢救现场。
六、在场的医务人员要严厉认真，紧张而有序，必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，严防差错事故和医疗纠纷的发生。尊重患者及家属的知情批准权，病情变化及病危情况随时向家属沟通交待。
七、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录。因紧急抢救实行口头医嘱，要准确、清楚，特别药品名称、剂量、给药途径与时间等要交待清楚，护士必须复述一遍，拟定无误后执行，事后医师应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。
八、对抢救工作需严格交接班制度，对病情变化、抢救通过、用药情况等具体交待。严格核对制度，各种抢救药物、输液空瓶、输血空袋等用完后要统一放置，以便事后统一解决和核对。
九、急诊抢救病人，如在24小时内生命体征仍不平稳，病情无好转，必须成立以业务院长和相应职能部门负责人、专科主任参与的抢救小组，并记录入病历。
十、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步解决，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。
十一、遇重大伤亡事故、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救并及时向医务部或总值班报告，并逐级上报医院领导及省、市卫生部门。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。
十二、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，抢救物品一律不得外借，保证齐全完备，随时可用。抢救物品使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。
十三、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
十四、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，涉及急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种因素引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，涉及特殊放、化疗方案，特别非常规、有创、特殊检查及治疗，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务部和主管院长。
十五、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任批准后，上报医务部和主管院长，医务部负责邀请外院专家会诊。
十六、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务部和主管院长协调抢救事宜。
十七、科室应指派专人向医务部提供抢救情况报告，书写抢救记录以备检查。凡是报医务部的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
十八、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的医疗纠纷。
十九、如未履行医院有关规定，导致医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
二十、对急危重症病人实行先抢救后付费制度，患者无费用或费用局限性时，科室在保证正常抢救治疗的同时，报告医务部或总值班签批。
(题目：急危重病人抢救及报告制度；编码 C4.2.2.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰）

手术分级管理制度
为了保证手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，减少医疗纠纷，保护患者合法权益，结合我院实际情况，制定我院各级医师手术范围，请严格按照执行。
一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂限度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级：
（一）住院医师：
住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。
高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师：
主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。
高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（三）副主任医师：
副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师：
主任医师：从事主任医师工作3年以内。
资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
（五）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限：
以从事外科手术年资、实际操作经验、执行操作规范、遵守规章制度、个人医疗投诉及医疗纠纷、实际手术例数为依据。结合个人学历、职称、医德医风情况，界定医师的准入手术类型及手术的资质。
各级医师拟定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持完毕10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完毕例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易限度调整并报医务部批准）　　
（一）住院医师应纯熟掌握一级手术，担任二级手术的第一、二助手。
（二）高年资住院医师在上级医师的指导下，可担任二级手术的术者及三、四级手术的助手。
（三）主治医师应纯熟掌握二级手术，在上级医师指导下逐步掌握三级手术，并可担任术者。
（四）高年资主治医师要纯熟的掌握三级手术。配合主任医师开展四级手术，在主任医师的指导下，可担任四级手术的术者。
（五）正副主任医师参与或指导下级医师掌握三、四级手术；示范操作一、二级手术；监督检查下级医师手术操作及手术质量。
（六）资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
（七）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
（八）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则拟定手术权限并报医务科批准执行。
（九）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述规定外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、手术审批权限：
（一）常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。
（二）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超过值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师解决。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
(题目：手术分级管理制度；编码 C4.6.1.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：刘国峰）

核对制度
一、临床科室：
（一）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文献及进行治疗时，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核算。佩戴腕带的患者要认真核对腕带信息。
（二）执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。
（三）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保存备查。
（四）采集标本时应核对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查规定相符，在规定的时限内及时送检。
二、输血科：
（一）拟定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
（二）医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。
（三）输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），对的无误时进行交叉配血。
（四）输血科两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血实验结果。
（五）配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（六）血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
（七）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
（八）输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
三、手术室：
（一）手术前接病员时应根据手术告知单与病历资料一起核对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、拟施手术名称、所带的术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材和术前备皮等。
（二）手术前手术医师、护士、麻醉师应再次核对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。在麻醉前要与患者积极交流作为最后核对的途径，同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（三）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（四）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核算，确认无误后方可实行切除手术。
（五）术中输血遵照输血核对制度执行，术中用药遵照临床用药核对制度执行。
（六）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。
（七）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐个的核查。
（八）术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
（九）除手术过程中神志清醒的患者外，均使用“腕带”作为核对患者信息的依据。
（十）术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行核对交接。
四、药剂科
（一）药剂科调剂处方前应对处方用药的适宜性进行核对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏实验及结果的鉴定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有反复给药现象；是否有潜在临床意义的药物互相作用和配伍禁忌等。
（二）药剂科调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
（三）药剂科对麻醉、精神药品处方的核对处方颜色是否对的，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具有麻醉处方权。
（四）药剂科发药前核对药品有无变质，是否超过有效期。
五、检查科
（一）采用标本时核对科别、门急诊/病室、床号、姓名、检查目的。
（二）接受标本时核对科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、联号、检查目的、标本质量和数量。
（三）检查时核对试剂、项目、化验单与标本是否相符及标本的质量。
（四）检查后核对目的、结果。通过指定的人员认真审核（必要时应再次核算）后发报告。
（五）发报告时核对科别、门诊或病房。
六、病理科
（一）收集标本时核对科别、床号、性别、联号、标本、固定液。
（二）制片时核对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）通过主治医师以上审核后发报告。核对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行核对签收。
七、特殊检查科（涉及心电图、脑电图、肌电图、超声科及腔镜室等）
（一）检查时核对科别、姓名、性别、年龄、住院号、检查目的。
（二）诊断时核对姓名、住院号、编号、临床诊断、检查结果。
（三）通过主治医师以上审核后发报告。核对科别，姓名，避免错拿。
八、放射线科
（一）检查时核对患者的科别、门急诊/病室、姓名、年龄、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件。
（二）治疗时核对患者的姓名、性别、科别、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时核对患者是否对造影剂过敏。
（四）检查结果经审核后发报告。核对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行核对签收。
九、理疗科：
（一）各种治疗时核对科别、姓名、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时核对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗时，检查针的数量和质量、取针时，检查针数和有无断针。
十、供应室
（一）接受器械包时核对品名、核定数量、质量、有无破损及初步清洁解决情况。
（二）准备器械包时，核对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁解决情况以及送消毒的日期。
（三）灭菌时核对温度、压力、时间，灭菌后核对灭菌效果、指示卡是否达标、有无湿包情况以及消毒日期。
（四）发器械包时，核对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
十一、其他科室
根据上述精神，制定本科室工作核对制度。
(题目：核对制度；编码 C3.1.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者： 刘国峰）

死亡病例讨论制度
一、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，减少临床死亡率制定本制度。
二、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完毕，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
三、讨论由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参与。必要时由医务部组织病例讨论，被告知的相关科室及人员必须参与。
四、讨论中由经治医师报告病情、诊疗与抢救通过及死因诊断，本组上级医师和参与抢救的其他医师予以补充。参与讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗活动的合理性、及时性、死亡因素的分析、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取教训。
五、讨论由经治医师负责记录，一式两份，一份附病历存档，一份存科室死亡讨论记录本。每次讨论要真实、具体、记录完整。医务部定期进行检查。
(题目：死亡病例讨论制度；C4.2.2.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者： 刘国峰）
医生交接班制度
一、各病室、急诊科观测室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师，或总住院医师，或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完毕交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和解决事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。
三、交班具体规定：
1.应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应具体记载病人流动情况。
2.交班前应所有完毕本班工作，并尽也许为下班做好准备，如因特殊情况未能完毕，须说明因素，交接班后继续完毕。
3.护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
4.医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
5.交接班时规定认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推委。
6.白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
7.其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
(题目：医师交接班制度；C4.2.2.1制定日期：2023年3月；修订日期：2023年8月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者： 刘国峰）

病历书写制度与书写规范
为提高我院的病历书写质量，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全，规范病历书写，根据卫生部2023年版《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《住院病历环节质量与时限基本规定》和沈阳市卫生局2023年版《沈阳市病历书写基本规范》的内容，在原制度的基础上进行了修改和补充。对《规范》中未细化的部分按本制度规定执行。
一、保证病历质量是每位医师的基本素质和必备的技能，规定书写者以认真负责的精神、实事求是的科学态度书写好病历。
二、本院医师可独立书写住院病历。实习、见习医师、进修医师必须在带教医师的指导下书写住院病历，带教医师同时要审阅修改及署名。不得由别人摹仿代替签字。电子病历提出后，医生进行手写确认签字。
三、病历书写的基本规定
（一）应用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔）书写（除外打印部分），力求通顺、客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印病历应当符合病历保存的规定。
（二）病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点对的。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(三)病历书写过程中出现错别字时，要用双线划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。一页修改三处以上需要重新书写或打印。
(四)病程记录书写结束后，实习、见习医师、进修医师要在下一行的右侧书写医师全名，住院医师及以上人员要在相应的部位签署医师全名，并在前面冠以技术职称。上级医师（涉及主任医师、副主任医师、主治医师）查房记录的署名不用冠以技术职称。
(五)严禁任何人涂改/伪造/拷贝病历。
四、门、急诊病历书写的基本规定
(一)应简明扼要。按门急诊病历封面规定逐项填写，不得漏项。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由书写医师签属全名，加盖医师章。
(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
(三)每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间，具体到分钟。
(四)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字盖章。
(六)急诊患者因病情需要留院观测时，需要书写急诊留观病历，重点记录观测期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，书写内容及规定按照住院病历抢救记录的规定执行。
(七)门、急诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
五、住院病历书写的基本规定
(一)住院病历内容应涉及：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查和特殊治疗批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
(二)住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。
(三)无执业资格医师（涉及实习、见习医师、研究生）不能书写：初次病程记录、术后初次病程记录、抢救记录、转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。
(四)入院记录书写规定
1、入院记录在患者入院24小时内由经治医师完毕。
2、患者入院局限性24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入出院或入院死亡记录（可代替入院记录、出院或死亡记录）。
3、一般项目填写齐全、准确。
4、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
5、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，规定重点突出，层次分明，概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关内容。
6、既往史、个人史（月经婚育史）、家族史齐全，不得用“无特殊记载”等省略语。
7、体格检查项目齐全，规定全面、系统循序进行书写。
8、专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。
9、辅助检查（指患者入院前作的检查）应按检查顺序记录检查结果，如系其他医院结果应当标明该医院名称及检查日期。
10、病历小结应简明扼要，能提炼出诊断及鉴别诊断的依据。
11、初步诊断如为多项应主、次分明。患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。对“待查”病例应列出也许性较大的诊断。
12、拟定诊断应在上级医师初次查房确诊后（72小时内）及时填写。修订诊断、补充诊断应及时填写。
13、书写医师、确诊医师、修订医师和补充医师应及时署名。
（五）病程记录书写规定
病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。
1、初次病程记录是指由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。急诊患者应即刻检查和提出抢救措施，并及时完毕初次病程记录。实习医师、研究生不得替代住院医师书写。内容涉及：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
病例特点：姓名、性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性辅助检查结果。
诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。
治疗计划：原则和重要的具体解决措施。
2、平常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习、见习医师和研究生书写，但应有带教医师署名。
（1）对危重患者每日随时记录或至少记录一次；病情稳定患者至少2.3天记录一次；新入院、转科、有创操作、手术后应连续记录3天。
（2）应及时反映病情变化、分析判断、解决措施和效果观测。
（3）应记录更改重要医嘱的因素。
（4）记录重要的辅助检查结果及临床意义、异常结果的解决措施。
（5）修订诊断或补充诊断时应记录相应的诊断依据。
（6）记录向患者及其近亲属告知的重要事项、他们的意愿、批准或拒绝各种医疗处置和操作等情况，并规定家属或患者本人明确签署意见并署名。
（7）出院当天要有经治住院医师的病程记录，内容涉及：患者病情现状、出院标准是否达成、上级医师是否批准出院等。
3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。可视为一次病程记录，但不能代替初次病程记录。
（1）主治医师初次查房记录应于患者入院48小时内完毕，内容涉及：补充的病史、体征和辅助检查结果、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划及对患者病情和治疗方案的告知及患方的意愿等。第一周规定有2次查房记录，以后每周至少1次查房记录。患者病情变化时应随时有查房记录。
（2）主任（或副主任）医师初次查房记录应于患者入院72小时内完毕，内容涉及：补充的病史和体征，要较好地反映对疾病诊断、鉴别诊断、治疗以及进展的论述等。每周至少1次查房记录。
（3）新入院的急危重症病历和住院期间患者病情变化改一级护理的病历24小时内必须有主任（或副主任）医师的查房记录。
（4）诊断不清、治疗不顺利的疑难病历必须有主任或（副主任）医师的查房记录。（原则上要即时查房，必要时组织会诊）。
（5）术后3天内、出院前必须有上级医师查房记录。
（6）出院病历（除外死亡、自动离院）住院期间必须有三级医师查房记录。
（7）二级查房科室，必须是主任（或副主任）医师与住院医师二级标