卫生部病历质量评价基础标准.doc

卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称： 病历ID号： 总分： 病历质量等级：入院统计（25分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分一 般 项 目1通常项目填写齐全、正确缺项或写错或不规范0.5/项主 诉21.简明扼要，不超出20个字，能导出第一诊疗主诉超出20个字、未导出第一诊疗22.关键症状及连续时间，标准上不用诊疗名称替换主诉不规范或用诊疗替换，而在现病史中发觉有症状1现病史81.现病史和主诉相符现病史和主诉不相关、不相符22.起病时间和诱因起病时间描述不正确或未写有没有诱因13.关键症状、体征部位、时间、性质、程度描述；伴随症状和体征 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有判别诊疗意义阴性症状和体征缺有判别诊疗意义关键阴性症状和体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊疗诊疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊疗诊疗经过，未描述或描述有缺点1/项6.通常情况（饮食、睡眠、二便等）通常项目未描述或描述不全1既往史31.既往通常健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史缺关键脏器疾病史，尤其和判别诊疗相关1/项2.手术、外伤史，关键传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史1/项3.药品过敏史缺药品过敏史、药品过敏史描述有缺点、或和首页不一致1个人史11.统计和个人相关生活习惯、癖好和职业、地方病接触史及不洁性生活缺个人史或遗漏和诊治相关个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家庭史11.统计和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员0.52.直系家族组员健康、疾病及死亡情况家庭中有死亡者，死因未描述；或未统计父母情况0.5体 格 检 查51.项目齐全，填写完整、正确，心界及一些阳性体征（如肝脾大等）必需时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项；显著扩大心界、显著肿大肝脾、显著腹部包块未用图表示1/项2.和主诉现病史相关检验项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目充足和此次住院疾病相关查体项目不充足，填写完整、正确，心界及一些阳性体征（如肝脾大等）必需时用图表2/项3.专科检验情况全方面、正确（限有专科要求病历）专科检验情况全方面；应有判别诊疗体征未统计或统计不全2/项辅 助 检 查1统计和此次疾病相关关键检验及其结果，写明检验日期、外院检验注明医院名称有辅助检验结果未统计或统计有缺点1诊 断31.初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次排列有序无初步诊疗2仅以症状或体征待查替换诊疗；诊疗不合理、不规范、排序有缺点12.有医师署名缺医师署名23.*入院统计（或再次入院统计）由经治医师在患者入院后二十四小时内完成*入院统计；或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成单项否决二、病程统计（40分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分首次病程统计51.*首次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程统计或未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼，写出病例特点。要求关键突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检验、未归纳提炼，条理不清23.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗分析思索过程，叙述诊疗依据及判别诊疗；必需时对诊疗中难点进行分析讨论无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够、判别诊疗不够24.针对病情制订具体明确诊疗诊疗计划，表现出对患者诊治整体思绪诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查 房 记 录51.*上级医师首次查房统计在患者入院后48小时内完成*无上级医师查房统计或未在患者入院后48小时内完成单项否决2.统计上级医师查房对病史有没有补充、查本有没有新发觉未统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉13.统计上级医师对疾病拟诊讨论(诊疗依据和判别诊疗分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够、或和首次病程统计中内容相同3日常上级医师查 房 记 录51.主治医师日常查房统计内容应包含对病情演变分析，明确诊疗方法，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺点1-32.副主任以上医师查房统计应有对病情深入分析和对诊疗意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-33.对确诊困难或疗效不确切病例要召集相关人员进行疑难病例讨论，内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或统计内容有显著缺点1-34.上级医师查房加分项主治医师查房统计每七天2次以上加1分副主任医师查房统计每七天1次以上加1分日常病程统计151.统计患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并统计所采取处理方法及效果未统计患者病情改变、观察统计无针对性、对新阳性发觉无分析及处理方法等1/次2.按要求书写病程统计(病危随时记，最少天天1次，病重最少2天1次，病情稳定最少每3天1次)未按要求统计病程统计1/次3.统计异常辅助检验结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未统计异常检验结果，或无分析、判定、处理统计1/次4.统计所采取关键诊疗方法和关键医嘱更改理由及效果未统计所采取关键诊疗方法；未对更改药品、诊疗方法进行说明1/次5.统计住院期间向患者及其亲属通知关键事项及其意愿，尤其是危重患者，必需时请患方署名对病情危重患者，病程中未统计向患者近亲属通知相关情况26.一般会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成2/次7.会诊统计单填写应完整并统计会诊申请理由及目标，会诊意见要具体会诊统计单未陈说会诊申请理由及目标、无会诊意见、会诊统计有缺点1/次8.病程中应统计会诊医师意见及实施情况未在病程中统计会诊意见及实施情况1/次9.*有创检验(诊疗)操作统计应由操作者在操作结束后二十四小时完成*无有创检验(诊疗)操作统计或未在操作结束后二十四小时完成单项否决项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分日常病程统计续 上10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)统计应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、患者有没有不良反应及术后注意事项，和操作者姓名有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)统计未统计操作过程、有没有不良反应、注意事项及操作者姓名1/次11.输血或使用血液制品当日病程中应有统计，内容包含输血指征、输血种类及量、有没有输血反应输血或使用血液制品当日病程中无统计或统计有缺点1/次12.抢救统计、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救统计应书写统计时间、病情改变情况、抢救时间及方法，参与抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱和抢救统计内容相一致无抢救统计，或抢救统计、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。3抢救统计内容有缺点1/次开具抢救医嘱和抢救统计内容不一致213.交、接班统计，转科统计、阶段小结应在要求时间内完成无交、接班统计，转科统计、阶段小结3未在要求时间内完成2交班和接班统计，转出和转入统计雷同214.出院前应有上级医师同意出院病程统计缺上级医师同意出院统计115.其它病程书写有其它欠缺、缺点、漏项酌情 扣分围手术期统计101.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作总结。包含简明 病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项等手术前无小结或有缺项、漏项等12.*择期中等以上手术应有手术者参与术前讨论统计择期中等以上手术无术前讨论统计单项否决3.应有手术者术前查看患者统计无手术者术前查看患者统计 34.有手术前一天病程统计无手术前一天病程统计 25.有麻醉医师术前查看、术后访视患者统计无手术前、后麻醉医师查看患者病程统计26.*手术统计于手术者在术后二十四小时内完成，内容包含通常项目、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术统计或未在患者术后二十四小时内完成单项否决非手术者或一助书写手术统计5缺项或写错或不规范0.5/项无手术医生签字(包含由一助书写)27.麻醉统计由麻醉医师于术后立即完成。包含患者通常及特殊情况、诊疗、术中诊疗、手术方法及日期、麻醉方法、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等无麻醉统计单项否决未统计麻醉中病情改变和处理方法1/项缺项或写错或不规范0.5/项8.术后病程统计由参与手术者在术后立即书写完成，内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项缺术后病程统计或统计不规范2缺项或写错或不规范0.5/项9.应有术后连续3天，天天最少一次病程统计；术后3天内应有手术者查看患者统计缺术后3天中某一天病程统计1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者统计1三、出院(死亡)统计10分项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分出 院(死亡)记 录1.于患者出院(死亡)二十四小时内完成，统计内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊疗、出院医嘱。死亡统计内容同上述要求外，应统计病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。*缺出院(或死亡)统计或未在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成单项否决缺某一部分内容或统计有缺点1/项出院统计缺医师署名2死亡统计无死亡原因、死亡时间0.5/项2.出院诊疗依据充足、诊疗明确、全方面出院诊疗依据不充足、诊疗不全方面，有缺点1-23.住院期间诊疗、诊疗方案合理，符合诊疗规范要求诊疗、诊疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3-104.死亡病例讨论统计内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。缺死亡病例讨论统计2死亡病例讨论统计不规范1四、病案首页5分项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分病 案 首 页5各项目填写完整、正确、规范*首页病历信息未填写单项否决某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项五、知情同意书10分项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分知 情同意书101.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者署名知情同意书单项否决2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意统计规范，内容包含项目名称、目标、可能出现并发症、风险、患者署名、医师署名等缺项或写错或不规范0.5/项3.使用自费项目应有患者签署意见并署名知情同意书使用自费项目无患者署名知情同意书14.选择或放弃抢救方法应有患者近亲属署名意见并署名医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名医疗文书15.非患者署名应签署授权委托书非患者署名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书1六、医嘱单及辅助检验单5分项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分医嘱单21.每项医嘱应有明确开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应该清楚、完整、规范、严禁有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师亲笔署名医嘱无医师署名1辅 助检 查31.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果12.已输血病例中应有输血前九项检验汇报单或化验结果统计已输血病例中无输血前九项检验汇报单或化验结果统计23.手术病例术前完成常规检验(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片)未完成术前常规检验0.5/项4.辅助检验汇报单粘贴整齐规范，结果有标识检验汇报单粘贴不规范、异常结果无标识15.化验单粘贴正确无误化验汇报单粘贴错误16.住院期间检验汇报单完整无遗漏缺对诊疗、诊疗相关键价值辅助检验汇报单2七、书写基础标准5分项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分 分值得分书写基础标准51.*严禁涂改、伪造病历统计有涂改或伪造行为单项 否决2.修改时应用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人署名修改不规范1/处3.多种统计应该有书写医生亲笔署名并字迹清楚，不得摹仿或替换她人署名统计缺医生亲笔署名或非本人署名1/次4.病例中多种统计单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者通常信息统计正确无误统计单通常项目(姓名、病案号等)，填写不完整或信息统计有误15.字迹清楚，页面整齐，病历排序正确，不缺页、不少页字迹潦草不易识别、页面欠清洁，病历排序有误、缺页、少页1-26.病历内容应客观正确不得相互矛盾病历中统计内容相互矛盾2*7.病历中严禁拷贝错误*系拷贝行为造成严重错误单项 否决说明1.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历75分。2.表中所列单项否每项扣10分，缺入院统计直接扣25分。3.每一项目内扣分采取累加计分法，扣分最多不超出本项目标标准分值(单项否决分不计入内)。微信扫一扫关注该公众号